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外科考试1.水电解质平衡脱水的定义，分类（从哪方面分）一、等渗性缺水：又称混合性缺水，急性缺水；细胞外液按比例丢失，渗透压正常；是外科最常见的缺水病因：①急性体外丢失：大量呕吐、肠瘘②急性体内丧失，无功能性ECF↑：炎症渗出、肠梗阻肠腔积液二、低渗性缺水：慢性缺水，继发性缺水；缺钠多于缺水；血清钠低于135mmol/L，细胞外液低渗病因：①慢性丢失⑴消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压、慢性肠梗阻⑵大面积慢性渗液⑶肾排钠过多：用利尿剂未补钠②等渗缺水补水过多三、高渗性缺水：血钠高于150mmol/L，细胞外液高渗；原发性缺水；缺水多于缺钠病因：①摄入水份不足：吞咽困难，缺少水源②水分丧失过多——肾：糖尿病、尿崩症、多尿期肾衰；皮肤：出汗、大面积烧伤暴露疗法四、水中毒：又称水过多或稀释性低血钠病因：摄入水过多，输液过多（前列腺电切术）；肾功不全(尿毒症)钠的正常值范围(135～145mmol/L)钾紊乱的表现心电图特征补钾的原则（根据尿量补）低钾血症表现：①最早表现是肌无力：四肢→躯干→呼吸肌②神经反射减退，软瘫③肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀④心脏受累：传导阻滞和节律异常检查：①血清钾＜3.5mmol/L②代碱：K+移出细胞外，H+移入细胞内③多尿、尿比重↓：阻碍抗利尿激素④反常性酸性尿⑤T波低平或倒置，QT延长，ST段降低，出现U波治疗：每升输液中含钾量不超过40mmol，输钾量应该控制在20mmol/h以下，如伴有休克，待尿量超过40ml/h再静脉补钾高钾血症临床表现：可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱；微循环障碍表现：皮肤苍白、紫绀，BP↓；心动过缓、心律不齐（与低钾相似）；心跳骤停是高钾死亡的主要原因；T波高尖检查：血钾5.5mmol/L治疗：①治疗原发病②停止一切钾摄入③降低血钾④对抗心律失常：10％葡萄糖酸钙iv2.心肺复苏心脏骤停急救多长时间做出判断（4-6分钟脑不可逆损伤，判断有无脉搏-10秒钟完成）【心跳、呼吸骤停的诊断】1．神志突然消失；2．无呼吸动作；3．颈、股A搏动不能摸到4．心音消失，血压测不到；5．瞳孔散大，面色紫绀或发白注意：1）凭1.2.3三项即可诊断；2）不能等ECG结果或反复测血压；3）一经诊断，迅速进行抢救【复苏的步骤】1.初期复苏——基本生命支持；2.后期复苏——延续生命支持3.复苏后处理——进一步生命支持1）初期复苏A：保持呼吸道通畅airway去除异物、托颈、头后仰B：进行人工呼吸breathing频率10-12次/min；潮气量8-10ml/kg（500-600ml）；缓慢吹入，约2sec；无论单人或双人复苏，胸外按压：人工呼吸30：2；注意与胸外按压配合C：建立人工循环Circulation体位：背部必须有坚实的物体；按压部位：胸骨中下1/3交界处；频率：100bpm按压力度：4-5cm；D：除颤Defibrillator室颤发生3min内除颤，70%~80%的病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤2）后期复苏：首选肾上腺素3）复苏后处理：脑复苏：尽量缩短脑循环停止的绝对时间；确实有效的供血和供氧；早期采取特异性的脑复苏措施。4分钟内进行CPR，否则脑死亡低温治疗→脱水治疗→肾上腺皮质激素如何判断（是一般的晕倒还是心跳骤停-判断患者的反应，观察肤色，有无呼吸运动，可以拍打患者或晃动患者，若无反应，应立即开始心肺复苏）急救的处理ABC原则胸外按压（方法手法部位频率吹气方法）出现的并发症（老人—肋骨骨折）小儿胸外按压（会出现什么情况）3.围手术期处理术前术后应注意术前：一、一般准备：1.心理准备2.生理准备（胃肠道准备-术前8-12h禁食，4h禁水）二、特殊准备：1.营养不良2.脑血管病3.心血管病（高血压着继续服降压药160/100mmHg以下不必特殊准备）4.肺功能障碍5.肾疾病6.糖尿病（术前停降糖药，输注葡萄糖维持血糖轻度升高）7.凝血功能障碍8.下肢深静脉血栓（口服肝素，华法林）术后：1.常规处理2.卧位3.各种不适处理4.胃肠道5.活动6.缝线拆除（重点看）术后输液（原则）24H内需补给较多的晶体防止输液过量术后并发症1.术后出血2.术后发热与低体温3.呼吸道并发症（脂肪栓塞）4.术后感染5.切口并发症6.泌尿系统并发症（尿储留，感染）术后不能进食的处理（留置2-3天鼻胃管，直到胃肠蠕动恢复）4.休克分类原因（由什么引起的）治疗原则低血容量性（失血性-大出血超过总血量20%创伤性）感染性（革兰氏阴性杆菌引起，内毒素）心源性（心衰）神经性过敏性治则：1.一般紧急处理2.补充血容量3.积极处理原发病4.纠正酸碱平衡5.血管活性药应用6.治疗DIC改善微循环7.皮质类固醇和其他药物应用5.外科感染各种感染的定义脓肿，指头炎的外科处理（切口的选择，中外讲过，这里就不重复了）疖痈蜂窝组织炎丹毒的诊断特征治疗：抗生素丹毒（头孢，青霉素）特异性，非特异性感染的定义两者的区别（特异性感染有什么疾病）【概述】需要手术治疗的感染性疾病。多种致病菌，局部症状突出，局部组织损坏分类：致病菌（特异性与非特异性）病程（急性、亚急性、慢性）发生情况（原发、继发、内源、外源、二重、条件、院内）金球菌：致病力强、脓液粘稠、黄色无臭。产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶；易耐药；局限化、转移性脓肿；可引起疖、痈、急性骨髓炎等链球菌：脓液稀薄、淡红、量多；产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等；感染易扩散；可引起蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎其他特异性感染：①结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿②破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症③气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，局部水肿、产气，全身中毒反应。非特异性感染：炎症好转；炎症扩散；局部化脓；转为慢性感染临床表现：①局部：红、肿、热、痛和功能障碍②全身：发热、头痛、全身不适、乏力③器官系统的功能障碍④特异性表现【皮肤与软组织感染】1）疖：致病菌为金球菌；单个毛囊及其所属皮脂腺；毛囊口脓疱或炎性硬块，红肿痛伴有全身症状；危险三角及疖病；局部20%鱼石脂外敷、切开引流+抗炎2）痈：致病菌为金球菌；多个相临毛囊和皮脂腺或汗腺；片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状；伴有全身症状；局部50%硫酸镁外敷、切开引流+抗炎3）急性蜂窝织炎：致病菌为溶血性链球菌和葡球菌；皮下、筋膜下或深部疏松组织；弥漫性、界不清，红肿热痛；下肢血丝虫感染致橡皮肿；局部50%硫酸镁湿敷+理疗+切开引流+抗炎4）丹毒（俗称流火）：致病菌为β-溶血性链球菌；皮内网状淋巴管；片状红疹、界清；下肢血丝虫感染致橡皮肿；局部50%硫酸镁湿敷+抗炎5）急性淋巴管炎：致病菌为溶血性链球菌；四肢淋巴管；一条或数条红线；处理原发灶+抗炎6.创伤如何抢救重伤病人（步骤）1.急救（复苏，通气，止血，包扎，固定，搬运）2.进一步救治3.急救程序（重点）4.批量伤员的救治5.闭合性创伤治疗6.开放性损伤处理（重点）7.康复治疗挤压综合征（什么部位受压迫引起肾衰）挤压综合征是在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的。临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭7.麻醉麻醉前用药目的禁忌症麻醉前用药——给药时间；麻醉前30～60分钟或手术前晚口服催眠药或安定镇静药；特殊病人特殊给药麻醉前用药目的——①稳定病人情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应，使之能充分合作②抑制唾液及呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止术后肺部并发症。③对抗某些麻醉药物的毒醉并发症。④提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，并能增强麻醉镇痛效果。减少紧张情绪（安定镇静药）；减少麻醉药用量及副作用（催眠药）；减少呼吸道分泌物（抗胆碱药）；减少有害的神经反射（麻醉性镇痛药）什么情况下用阿托品（心动过缓，抑制分泌）安定（镇静）吗啡（镇痛）利多卡因的药量用途如何预防减少中毒反应P85一次用药不应超过限量，注药前应回吸无血液，根据具体情况和用药部位减少剂量，药液内加入适量肾上腺素，以及给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥8.烧伤面积计算烧伤不同分度的表现（判断为那一度烧伤）老师说补液可以忽略，个人觉得以后还是挺重要的三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一二、手掌法：患者五指并拢为1%，用于小面积烧伤和特大面积烧伤三、小儿面积估计：由于小儿生长发育特点头大下肢小，所以小儿面积估计时要修正头颈=9+（12—年令）双下肢=46—（12—年令）补液公式：伤后第一个24小时内，成人每1%烧伤面积每公斤体重补充胶体和电解质1.5ml，基础水分2000ml。伤后8小时内补入估计量的一半，后16小时补入另一半。水分均匀补入。伤后第二个24小时电解质和胶体液减半，基础水分不变。9.颅内压增高和脑疝引起颅内压增高的原因（内容物体积增大颅内占位病变先天性畸形）治疗原则（P238）禁忌症：腰穿颅内压正常值：成人70~200mmH2O儿童50~100mmH2O颅内高压三主征：头痛，喷射状呕吐，视神经乳头水肿（伴意识障碍）Cushing三联征：呼吸减慢，心率减慢，血压升高10.颅脑肿瘤起源（胶质瘤-神经上皮垂体-垂体前叶）发病率：儿童少年：髓母细胞瘤颅咽管瘤松果体区肿瘤成年人：胶质细胞瘤老年人：胶质细胞瘤脑转移瘤临床表现P267确诊方法----活检分型不考11.颅脑损伤颅底损伤（前中后颅窝损伤的表现）颅底骨折：①颅前窝骨折：骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。颅神经损伤(嗅神经、视神经)②颅中窝骨折：脑脊液耳漏(累及颞骨岩部)。鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)颈内动脉海绵窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。颅神经损伤(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ听③颅后窝骨折：颞骨岩部骨折。出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血。枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)原发性继发性颅脑损伤的表现与区别原发性脑损伤：脑震荡；脑挫裂伤；弥散性轴索损伤；原发性脑干损伤；下丘脑损伤继发性脑损伤：继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变，主要有脑水肿，颅内血肿鉴别：原发性脑损伤如果有症状或者体征，是在受伤当时立即出现，并且不再继续加重，如果不是在受伤时出现，出现后进行性加重为继发性脑损伤弥漫轴索损伤与脑挫裂伤的的鉴别弥漫性轴索损伤：指头部受到外伤作用后发生的，主要弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤。其特点为①广泛性白质变性，小灶性出血，②神经轴索回缩球，小胶质细胞簇出现，③常与其他颅脑损伤合并，死亡率高。脑挫裂伤：主要发生在大脑皮层，指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整，脑裂伤指软脑膜，血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血12.胸部损伤开放性、张力性气胸生理改变临床表现治则一、开放性气胸：胸膜腔有与外界相通的伤口，以致空气随呼吸自由出入胸膜腔表现：①肺萎陷②纵隔摆动③吸入气体含氧量不足纵膈扑动，影响回心血流，循环障碍治疗原则：立即封闭伤口，变为闭合性气胸二、张力性气胸：胸部损伤后，胸壁伤口或肺、支气管裂口呈单向活瓣，气体只能进入胸膜腔而不能排出体外，使胸膜腔内压力不断升高形成纵膈向健侧移位，健侧受压，腔静脉回流障碍，颈静脉怒张，呼吸困难治疗：急救——立即排气减压早期治疗，纠正休克，行闭式胸腔引流术。如不见好转，应剖胸探察，施行修补术需要用呼吸机治疗是什么损伤（肺损伤-低低氧血症使用机械通气支持）13.颈部损伤甲亢临床表现（甲状腺肿大，性情急躁…脉压增大，脉率增快）手术适应症：1.继发性甲亢或高功能腺瘤2.中度以上原发性甲亢3.腺体大，有压迫状4.抗甲状腺药治疗后复发禁忌症：1.青少年患者2.症状较轻者3.老年病人或者有器质性疾病不能耐受者术前准备：药物准备-1.先用硫脲类-控制甲亢症状后改服碘剂2周待甲状腺变小再手术2.开始即用碘剂，2-3周甲亢症状控制后手术用量：复方碘化钾，每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴，维持此剂量甲状腺肿瘤良恶性鉴别良性