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浅谈关节镜微创技术在骨科手术中的应用LM[摘要]关节镜技术20世纪初起源于日本，20世纪70年代后在美国等国家得到长足的发展。在过去的数十年中，关节镜对关节内疾病的诊断和治疗产生了革命性的影响。通过关节镜可以对关节内结构进行全面观察，较切开手术更加细微，许多关节内的结构和病变可以得到直接观察和治疗。有人将关节镜技术与骨折内固定、人工关节置换并称为20世纪骨科领域的三大重要进展。关节镜技术已被广为接受，现在已经成为标准的诊断方法和治疗技术，充分体现了现代外科微创化的发展趋势。[关键词]微创技术；关节镜；骨科手术ApplicationofArthroscopicMinimallyInvasiveSurgeryinDepartmentofOrthopedicsLM[Abstract]ArthroscopictechnologyoriginatedinJapanintheearlytwentiethCentury,anddevelopedrapidlyintheUnitedStatesandothercountriesafter1970s.Inthepastdecades,arthroscopyhasrevolutionizedthediagnosisandtreatmentofintra-articulardiseases.Througharthroscopy,thestructureofthejointcanbeobservedcomprehensively,anditismoresubtlethantheincision.Manystructuresandlesionsinthejointcanbeobservedandtreateddirectly.Arthroscopictechnique,internalfixationandartificialjointreplacementarethreeimportantadvancesinthefieldofDepartmentoforthopedicsintwentiethCentury.Arthroscopictechniquehasbeenwidelyaccepted,andhasnowbecomeastandarddiagnosticmethodandtreatmenttechnology,whichfullyreflectsthedevelopmenttrendofminimallyinvasivemodernsurgery.[Keywords]Minimallyinvasivesurgery;Arthroscope;Orthopedics关节镜手术是一种微创手术，开始主要应用于膝关节，后相继应用于髋关节，肩关节，踝关节，肘关节及手指等小关节等。其主要构成关节镜的本质是一个光学系统，通过在皮肤上建立约0.8mm~1.0cm微小切口，将关节镜放入后，在棒镜后方连接摄像和显示设备，可直接观察关节内形态和病变，并通过使用特殊器械，对关节内疾病进行治疗，从而避免许多关节切开手术。1关节镜微创术在骨科手术中的应用范围1.1应用范围随着科技的不断进步，内镜技术在我国逐渐普及，目前在全身各系统内镜中，关节镜功能最全面、应用最广泛，关节镜手术也已成为骨关节外科常规诊疗手段。其应用范围已从最初的膝关节疾病治疗渐渐应用到肩、肘、腕以及髋、踝等关节，甚至在小关节上都有应用关节镜技术。1.2诊断范围①非感染性关节炎的鉴别。从观察到的关节滑膜的充血和水肿、软骨损伤的程度以及关节内有无晶体物等病理改变，可协助区别类风湿性关节炎、骨关节病及晶体性关节炎。②了解膝关节半月板损伤的部位、程度和形态。③膝关节交叉韧带及腘肌腱止点损伤情况。④了解关节内软骨损害情况，有无关节内游离体等，以确诊骨关节病，尤其长期髌骨软骨软化症。⑤分析慢性滑膜炎的病因，例如色素沉着绒毛结节性滑膜炎。⑥膝关节滑膜皱襞综合征及脂肪垫病变的诊断，⑦肩袖破裂的部位、程度及肱二头肌腱粘连情况。⑧关节滑膜活检。1.3用于研究关节内病变的变化在关节疾病发展过程中，可多次进行关节镜检查，通过拍照、录像或滑膜活检，可取得其他诊断法所难以得到的资料，对诊断、治疗和预后判断均有极大帮助。1.4治疗范围对膝、肩关节的一些病变，在明确诊断研究员后，可在镜视下用特殊器械进行手术，而取得满意效果。例如关节灌洗清创术、膝关节撕裂半月板部份或全部切除术、半月板边缘斯裂缝合术、前交叉韧带修复术、滑膜皱襞切除术、关节内粘连松解术、胫骨平台或髁间嵴骨折修整术、肩袖清创术、肱二头肌腱粘连松解术及关节内游离体摘除术等。此外，四肢大关节的类风湿性关节炎疾病可行滑膜大部切除术。1.5重要禁忌从目前研究来看关节镜仅有的绝对禁忌证是关节僵直，因为它妨碍关节镜的操作。对近期内作过关节造影者，由于有继发化学性滑膜炎的可能。如在造影后1周内行关节用检查可得出假阳性结果。有出血性疾病患者术中出血虽可用大量生理盐水冲洗，从而获得良好视野进行诊断，但术后可发生大量关节积血。以上两点，在选择关节镜检查时应特别注意。2关节镜微创术与传统手术的比较2.1操作优势可以在近乎直视环境下对关节内病变进行观察和检查，提升了诊疗的可视化水平，可对关节进行动力性检查，提高了诊断能力，某些疾病如滑膜皱襞综合征，需借助关节镜才确立的；在此基础上可施行以往开放性手术难以完成的手术，如半月板部分切除术等。2.2护理优势关节镜术后早期即可活动和使用肢体，避免长期卧床并发症，减少护理人员和费用；基本不影响关节周围肌肉结构，术后可早期进行功能锻炼，防止关节长期固定引起的废用和并发症。2.3外观优势关节镜手术属于微创手术，痛苦小，术后反应较小，患者易于接受；由于手术切口小，美观，可避免晚期因关节表面和运动部位的瘢痕而引起的刺激症状。2.4应用优势一次关节镜术可同时治疗多种疾病，如膝关节手术可同时进行关节清理术、滑膜皱壁切除术等，且不影响后期可能发生的重复手术。同时其适应范围宽，可适用于关节内的各种各样病变，禁忌症少，如身体条件差不能行常规手术，但不一定禁忌关节镜手术。2.5价格优势相对传统手术，关节镜可降低一定的住院费用，多数关节镜操作可在门诊进行。如需住院，最多1-2天，而关节切开手术则需几天；从费用角度来看，现阶段关节镜手术费用大致在0.8-1万元区间，传统手术则一般不低于万元。2.6器械成本高昂在关节镜系统设备中，关节镜主镜是唯一有国产的核心设备，国内品牌虽然在价格上占有优势，但技术水平不足，销售渠道的开拓能力欠缺，而且配套的动力刨削、射频消融、光源、摄录及监视等系统基本为外资所垄断，因此专用器械繁杂而昂贵。3典型关节镜微创手术应用简析3.1关节镜下清理术刨削增生的滑膜绒毛，摘除剥离的关节软骨；磨削关节面，切除骨赘；摘除关节游离体及清除炎性介质，修切破损的半月板，可有效地减少滑膜刺激症状。术中维持关节持续冲洗。滑膜切除有消肿、止痛、改善关节功能的作用；清除病理性软骨，能使软骨面再生修复；关节内冲洗既清除了坏死组织、炎症介质，又能通过大量的保持一定压力的灌注生理盐水调整关节的渗透压、酸碱度和补充电解质，改善关节内在环境，使滑膜炎症迅速消退，正常滑液分泌得以恢复；对裸露的硬化骨钻孔，可诱导纤维软骨再生，通过钻孔，来自骨髓腔的干细胞在转换生长因子刺激下分化成纤维细胞和软骨细胞而形成一层纤维软骨样组织，修复原来的软骨缺损区。但针对症状持续多年、反复发病，拒绝施行其他外科方法者，远期效果差，只能减缓疼痛，改善部分关节功能。3.2炎症性关节炎炎症性关节炎包括多种类型的关节病变，例如类风湿关节炎和强直性脊柱炎等。有效地控制滑膜炎的发展，是减少疼痛，延缓关节软骨破坏，最大限度保持关节功能的重要措施。以下各项中只要具备一项就应实施滑膜切除手术：①经严格的系统正规内科药物保守治疗3～6个月无效，持续性关节肿胀、渗出和疼痛严重，X线检查骨质破坏不明显者。②病程虽不足半年，接受药物治疗，但关节肿胀疼痛明显，临床上可触及肥厚的滑膜，说明滑膜病变增生程度严重，也宜施行滑膜切除术。③关节病变超过1年，关节肿胀，疼痛，X线检查有明显骨质疏松或轻度关节间隙变窄，但尚无明显骨质破坏和畸形，说明关节面透明软骨或关节间的纤维软骨(半月板等)已有不同程度的破坏。此时滑膜切除术虽然已经不能达到保护关节软骨的作用，但对阻止关节软骨的进一步破坏，减轻疼痛，推迟关节置换的时间，也能起一定的作用。除滑膜切除之外，同时可施行关节清理及软骨缺损区钻孔手术。关节镜下滑膜切除要求术者有耐心，并具备娴熟的关节镜操作技术，熟悉膝关节后方入路的局部解剖，依次从各个入路按顺序予以完整切除。手术通常需要多个入路，术中保持关节内水流通畅，镜头和刨刀交替进入各个入路，按顺序清理各个部位的滑膜，包括髌上囊，外侧间沟，前外侧室，髁间窝，附着于前交叉韧带上的滑膜，内侧间室，刨刀进入半月板下方，可清除半月板下滑膜，内侧沟，再次进入髌上囊。如后方滑膜增生严重，可从内后或外后方增加入路，切除后方关节囊内的滑膜。当髌上囊滑膜较多时，甚至呈结节或团块状增生，可扩大内上和外上入路，使用咬骨钳咬除，有利于完整切除病变滑膜组织，及缩短手术时间。3.3滑膜炎的治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎病因不明，临床表现无特异性，仅靠临床和手术观察难以确诊，必须依赖于病理检查。对于色素沉着绒毛结节性滑膜炎应做到早诊断，早治疗。关节滑膜增生呈绒毛状，细胞内色素沉着，并见大量泡沫状细胞增生，浆细胞浸润。关节镜技术为色素沉着绒毛结节性滑膜炎的早期诊断提供了重要的依据。关节镜下可见典型的滑膜病变呈黄褐色，增生呈绒毛状或者绒球状，弥漫性或者局限性增生。手术治疗局限性色素沉着绒毛结节性滑膜炎取得了较好的疗效，而对于弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的治疗仍然是难题。尽管放疗对色素沉着绒毛结节性滑膜炎有效，但是可能导致少数病例发生恶变，故大多数学者主张手术治疗。在传统开放性手术中，要求彻底切除病变滑膜组织，如关节软骨表明受滑膜血管翳侵蚀，则将受累骨质一并切除。由于切除范围较大，术后易发生关节粘连，手术常会引起严重的关节功能障碍和病废，且难以切除交叉韧带和后关节囊的病损，容易复发。关节镜下彻底切除整个关节内的病变滑膜，同时关节内全面检查，处理相关病损，有利于功能恢复，降低关节僵硬发生率，最大限度恢复关节功能。4讨论4.1手术缺点探讨与思考虽然关节镜微创技术在临床上得到了广泛的应用，但目前还存在着许多问题需要研究。2015年6月16日《英国医学杂志》网站就曾刊文表示，根据一项系统回顾和荟萃分析显示，关节镜治疗退行性膝关节疼痛和功能不良的潜在危害在术后1-2年内，可能超过所带来的缓解疼痛获益。现阶段我们在进行韧带重建前后，疼痛及术式的选择还需要进一步研究；关节镜微创技术治疗后并发症的预防与治疗；以及术后如何制定合理的康复治疗，都是需要深入思考的问题。4.2人才培养的难点同时从医生培养的角度来讲，由于医疗器械科技含量的不断提高，未来关节镜配套的工具会更加丰富、精密，选择更加多样，操作技术会愈加复杂，对于初学者来说学习的曲线较长，在最初使用关节镜操作时可能会话费较长的时间；同时，对于操作不熟练的医生来说，在狭窄的关节间腔内操作器械时可能对关节软骨、半月板、交叉韧带等关节内结构造成损坏，这对医生的耐心乃至耐力提出了更高的要求。4.3手术机器人的挑战与机遇近年来，在计算机技术、微创手术技术及医学影像学等多学科发展的共同推动下，手术机器人的研究和应用得到了很大程度的进步，其工作的基本原理为首先放置定位器在患者需手术的部位，获取骨骼的尺寸、形状和方位信息，然后用CT扫描骨骼并上传至机器人中央处理器，重建出骨骼的三维图形，手术者在系统中选择合适的置入物和在骨骼上的正确置入位置，制定出手术方案。骨科机器人系统在膝关节单髁成形术、全膝关节成形术、髋关节成形术及脊柱螺钉置入等骨科手术中取得了令人满意的效果，提高了手术方案的合理性及方案的执行精度，取得了良好的手术效果及预后，并降低了医源性损害，在可以预见的将来，如何将关节镜与机器人相结合，都需要进一步认真思考