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便秘外科诊治指南（2017）近年来，随着便秘基础和临床研究水平的提高，对慢性便秘的认识也逐步深入。我们这次对'便秘外科诊治指南（草案）'作相应的修订。便秘的病因正常排便需要胃肠内容物以正常的速度通过消化道各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动，完成排便。以上任何一个环节障碍，均可引起便秘。01结直肠外因素：（1）胃肠运动控制中枢：长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆；脑出血、占位、外伤。（2）神经传导：自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。02结直肠因素：（1）壁内神经传导：先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。（2）肠神经系统：慢传输型便秘、功能性排便障碍。（3）终末效应器：药物：如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等；局部排便感受器缺如、糖尿病；甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等；离子通道拮抗剂、激动剂。（4）肌肉组织：假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等。（5）间质组织：硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等。（6）黏膜层：炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂。（7）直肠形态改变：直肠全层内脱垂、直肠前突。03结直肠内因素：（1）黏膜表层：肠炎、伪膜性肠炎。（2）腔内：膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调；结肠崩解的药物。便秘的检查方法和评估（略）便秘的诊断对便秘的诊断应详细询问病史，进行体格检查和便秘的特殊检查，以及排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘，且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准；见表1。在上述基础上还要了解便秘的病因和（或）诱因、程度及便秘类型。对制定治疗方法和预测疗效至关重要。01便秘的程度：（1）轻度：症状轻，不影响生活，经一般治疗能好转，无需药物或少用药。（2）重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。（3）中度：介于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘（OOC）、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（irritablebowelsyndromewithconstipation，IBS-C）。02便秘的类型：根据便秘症状，便秘分为结肠慢传输型便秘（STC）、OOC和混合型便秘。其中OOC最为常见，STC和OOC同时存在称为混合型。（1）STC：排便次数减少，少便意，粪便坚硬，因而排便困难。肛门直肠指诊时直肠内无粪便或触及坚硬粪便，而肛管括约肌缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠传输时间延长；缺乏OOC的证据，如排粪造影和肛肠测压正常。符合罗马Ⅲ标准中的b、f项中之1项或以上，而无c、d、e项。（2）OOC：粪便排出障碍，可表现为排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意。肛门直肠指诊时直肠内有粪便，力排时肛门括约肌、耻骨直肠肌可能呈矛盾性收缩或痉挛性收缩；全胃肠或结肠传输时间正常，多数标记物可潴留在直肠内；排粪造影可呈现异常；肛肠测压显示，用力排便时、肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值升高等。符合分型依据症状a、c、d、e项项中之1项或以上，而无b、f项。（3）混合型便秘：同时具备STC和OOC便秘特点；罗马Ⅲ诊断标准中的症状可全部或交替出现。（4）肠易激综合征的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘，同时也可能有以上各类型的特点。便秘的治疗治疗原则：根据便秘轻、中、重程度、病因和类型，采用个体化综合治疗，恢复正常排便。01非手术治疗1运动：增加体力活动可部分改善便秘患者的症状。2饮食：便秘患者增加更多的水和食物中纤维素的摄入，是最基础治疗。不过膳食纤维对于改善轻度至中度便秘是有效的，但对于严重便秘效果不明显。3建立良好的排便习惯：患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。4药物治疗：首选容积性泻剂，如膳食纤维制剂，包括植物纤维素和甲基纤维素，尤其适用于孕妇、儿童及老年患者。通过口服微生态制剂，调节肠道微生态平衡，对缓解便秘和腹胀起到一定的作用。当上述治疗无效时，可使用渗透性泻剂，增加排便次数、改变大便形状、缓解腹痛。刺激性泻药的应用，在短期内作为二线药物治疗慢性便秘；长期使用刺激性缓泻剂可造成肠道平滑肌萎缩，使肠道蠕动功能更差，并可能对肠道造成慢性损害，如结肠黑变病；比沙可啶治疗慢性便秘是有效的、可耐受的，但长期应用刺激性泻药的疗效未作评估。通过肛门灌注甘油制剂，适合直肠粪便嵌塞。当饮食调节和应用各类缓泻剂均无效时，可考虑应用促动力药及促分泌药，如普芦卡必利、鲁比前列酮和利那洛肽。其中鲁比前列酮可以有效治疗吗啡引起的便秘。其他新药物如elobixibat和plecanatide目前正处于研究中。虽然欧洲的研究显示这些药物具有一定的疗效，但治疗便秘的最终效果还有待长期的结果和随访。我国传统医学的中药（包括中成药制剂和汤剂），能有效缓解慢性便秘的症状，但其疗效的评估尚需更多循证医学证据。5生物电反馈治疗：生物反馈疗法是一种生物行为疗法，主要用于功能性排便障碍中的不协调性排便和大便失禁，也用于治疗其他类型的功能性便秘，如肛门痉挛、慢性盆底疼痛综合征、直肠肛门抑制反射消失、直肠感觉缺陷、大便失禁、STC、孤立性直肠溃疡等。6心理治疗：功能性便秘与抑郁型和焦虑型心理障碍有密切关系，应强调精神心理治疗的重要性，包括健康教育、心理治疗、认知行为治疗、药物治疗等。对于伴有明显抑郁、焦虑和睡眠障碍的患者，需要选择抗焦虑抑郁药物治疗。7针灸、按摩推拿治疗：均有助于改善便秘症状。有报道采用骶神经刺激可治疗经内科综合治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者。02外科治疗针对经过非手术治疗后收效不大、经便秘特殊检查显示有明显异常的患者，可考虑手术治疗。但应慎重掌握手术适应证，针对病变选择相应的手术，如有多种病变同时存在时，应手术解决引起便秘的主要病变，但也同时解决次要的续发病变。术前需进行预测疗效，应注意有无严重的心理障碍，有无结肠以外的消化道异常。1慢传输型便秘（STC）的外科治疗经结肠传输试验证实结肠传输时间明显延长，系统非手术保守治疗无效，严重影响日常生活工作的STC患者，建议采用外科手术治疗。STC手术方式主要有以下几种：（1）全结肠切除回直肠吻合术：是改善排便困难最有效的术式，但术后会出现一定的并发症。（2）结肠次全切除术：主要重建方式包括顺蠕动升结肠或盲肠直肠端端吻合术和逆蠕动盲直肠吻合术，保留回盲部是为了保留回盲瓣的功能，可有效减少术后并发症，保留回盲部的长度应根据盲直肠吻合部位和方式的不同来掌握。（3）结肠旷置术：对于老年及不能耐受大手术STC患者，国内率先采用结肠旷置术，并演变出多种不同的术式可供选择。（4）回肠造口术：对于行结肠旷置术后出现盲袢综合征者、年大体弱的STC患者可建议采用回肠造口术。STC的微创治疗：腹腔镜手术因具有创伤小、术后恢复快、住院时间短且具有美容效果等优点，被广泛地运用于STC的治疗。STC手术后可能出现一些并发症，主要包括：（1）粘连性肠梗阻：多发生在结肠（次）全切除术后。手术创面腹膜化、应用防粘连的药物与制剂及腹腔镜技术的运用等可降低肠梗阻发生率；（2）腹泻：多在2周至3个月逐渐缓解。腹泻严重者可应用思密达或易蒙停等止泻药物治疗；（3）腹痛、腹胀：可能与小肠蠕动过快、结肠次全切除术中保留结肠过长、结肠旷置后盲袢综合征等有关；（4）便秘复发：主要因手术切除结肠范围不够、混合性便秘未纠正OCC等导致；（5）手术创面淋巴漏：保持引流通畅是治疗关键，2~3周多可自行闭合，手术创面的腹膜化和应用超声刀游离可减少淋巴漏的发生。STC手术指征：（1）符合罗马Ⅲ诊断标准；（2）结肠传输试验明显延长；（3）经过2年以上的系统非手术治疗无效；（4）排粪造影或盆腔四重造影能够明确有无合并出口梗阻型便秘；（5）钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病；（6）严重影响日常生活工作，患者强烈要求手术；（7）无严重的精神障碍。2出口梗阻型便秘（OOC）的外科治疗直肠内脱垂：直肠内脱垂的手术分为经肛门手术和经腹直肠悬吊固定术。经肛门手术包括经肛吻合器直肠切除术（stapledtransanalrectalresection，STARR）、吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）、直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射术。经腹手术包括各种直肠悬吊固定手术如直肠腹侧固定术等。手术指征：（1）OOC症状明显；（2）经严格的非手术治疗包括提肛锻炼、饮食调节、软化粪便、适当应用缓泻剂及生物反馈治疗等无效；（3）排粪造影检查显示明显的直肠内脱垂。直肠前突：直肠前突修补术主要包括经直肠、经阴道及经会阴三种入路。经直肠入路手术包括STARR、经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术（Bresler术）；经阴道直肠前突修补术；经会阴直肠前突修补术，常同时进行肛提肌成形，可改善并存的肛门失禁症状。直肠前突手术指征：（1）前突深度应3cm；（2）排粪造影显示直肠前突内有造影剂存留；（3）有明显OOC症状；（4）需要用手辅助排便。单纯的直肠前突少见，常合并有直肠内脱垂。对直肠前突合并直肠内脱垂患者，可选择STARR或经腹直肠悬吊固定术，但术前合并肛门失禁者应慎用STARR。对盆底腹膜疝常伴有直肠内脱垂患者，建议经腹直肠悬吊固定同时，抬高盆底腹膜，修复盆底疝。骶神经刺激术治疗OOC的疗效尚需进一步研究。盆底疝：往往同时伴随直肠内脱垂，处理方法同直肠内脱垂全层套叠，但重点是盆底抬高，修复盆底疝。耻骨直肠肌痉挛综合征（puborectalissyndrome，PRS）：也称为盆底肌痉挛综合征，是指排便时耻骨直肠肌异常或反常收缩或不能松弛的行为障碍。它易诊断却难以治疗。建议生物反馈结合扩肛治疗为主，也可以采用肉毒素A注射法，手术应慎重。可选择的手术方法有经肛门或骶尾入路的耻骨直肠肌束切断术和闭孔内肌筋膜耻骨直肠肌融合术。手术指征：（1）排粪造影和肛肠肌电图诊断耻骨直肠肌痉挛；（2）排便困难症状严重。3混合型便秘的外科治疗在手术处理STC便秘的同时，处理伴随的OOC便秘。如果伴随有痉挛性便秘，应术前进行生物反馈治疗及扩肛治疗。值得注意的是，外科手术的治疗后，务必重视采取非手术治疗的措施，以便巩固治疗效果，防止便秘症状复发。参与本指南修订的核心专家：高春芳、杨新庆、刘宝华、魏东、钱群、赵克、高峰、江从庆、张林、张安平、李春穴、龚文敬、徐明、李凡主要执笔者：刘宝华、魏东、杨新庆、张林、钱群、江从庆、高峰、徐明