恶性心律失常的诊断和处理

恶性心律失常的诊断和处理孙宏恶性心律失常的概念是指严重威胁生命的心律失常。1.室性心动过速、心室颤动。2.长QT综合征伴发多形性室速。3.极短联律间期的多形性室速。4.心房颤动伴预激。5.严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞。持续性室速、室颤是最常见的心律失常。伴严重血流动力学障碍恶性心律失常在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。-----2007年国际长城心血管会议1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常频率在230次/分以上的单形室速心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰多形性室速，发作时伴有晕厥特发性室扑或室颤心脏骤停概念（conception）危及生命的心律失常恶性心律失常致命性心律失常心脏性猝死①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势。③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。⑤预激综合征合并房颤。快速型恶性心律失常缓慢型恶性心律失常①严重的病态窦房结综合症②高度或Ⅲ度房室传导阻滞阿斯综合症恶性室性心律失常发生机理电解质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺氧机械牵拉自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物VT/VF恶性心律失常的治疗对策积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。室性心律失常病情评估是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估：1.血流动力学影响；2.是否有引起更严重心律失常的可能性；3.心律失常持续时间和心功能状态。室性心律失常的心电图诊断1、QRS宽大畸形。2、140--200bpm，节律可轻度不齐。3、P与QRS无关。室性心动过速的诊断远较书中描述的困难得多。ECG三个重要特点：房室分离、心室夺获、室性融合波持续室性心动过速的原因持续性单形VT与室壁运动异常有关：MI，扩张型心肌病，右室发育不良，心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。正常心功能：特发性VT，BBR，地高辛中毒，电解质紊乱。多形VTQT延长：获得性和先天性长QT正常QT：AMI，急性心肌炎，由单形VT转变而来，肥厚性心肌病，扩张型心肌病，主狭等。心室扑动极快单形VT，严重心肌缺血，高K，药物，特发性室颤，BrugadaSyn等。处理方法1、药物法2、非药物法(电复律，，AICD，RFCA及外科手术)恶性心律失常急诊处理室性心动过速1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。2.基本处理包括:面罩高流量给氧(4L/h),建立静脉通道；评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）；监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动过速)终止发作的处理流程同步电转复多形性室性心动过速处理流程图获得性LQTs多形室速的处理流程心房颤动伴预激1.临床诊断依据：R-R间期极不规则(△R-R0.10s)；心室率200bpm；QRS波形态与窦性预激时相似。2.处理：尽管血流动力学不一定有严重的障碍，但易蜕变为心室颤动，故应尽早同步电复律。严重心动过缓和房室传导阻滞临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性，消除长间隙后室速自然就不再发作。心室颤动非同步除颤（双向200J/单向360J）CPR。心室电风暴（ventricularelectricalstorm,VES）是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心脏性猝死(SCD)的重要机制。2006ACC/AHA/ESC将其定义为：24h内自发的VT/VF≥2次，需紧急处理（通常需电复律/除颤）的临床综合症。因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶性心律失常，故又称为交感风暴，儿茶酚胺风暴等。不间断VT/VF：是指复律后仅维持几个窦性搏动，然后又继续发作，呈VT/VF持续状态。VES的病因和促发因素病因：各种器质性心脏病（尤其是冠心病）非器质性心脏病遗传性心律失常促发因素：心肌缺血（最常见）电解质紊乱，急性心衰药物影响（抗心律失常药，精神科药，利尿剂）自主神经的影响，处于应急状态。VES心电图特征1.在VES之前常有窦性心率加速，提示交感激活。2.室性早搏：多为VES的先兆，可呈各种形态和频度，短联律间期，室早的ST段抬高呈巨R型，预示早搏可能来自缺血损伤区，这种早搏特别凶险，随后常引发VF/VT。3.VF/VT的特点：反复不间断，VT的频率极快（250—350/min）,VT/VF出现前后多伴1-2种预警信号。心室电风暴的处理一.ß-阻滞剂1.ß-受体阻滞剂对心肌缺血诱发的VT/VF的预防作用，已被大量偱证医学证据所证实。2.指南指出，ß-受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药物，多形性室速风暴应静注ß-受体阻滞剂。3.可能机制：对抗交感兴奋，降低心肌耗氧，提高室颤阈（升高60%--80%）,稳定膜电位。心室电风暴的处理二．胺碘酮对VES的治疗1.胺碘酮能有效抑制复发性VT/VF。2.指南指出，由急性心肌缺血引起的不间断性VT,多形VT，及非复极异常引起的多形VT,推荐胺碘酮治疗，对VES可接受胺碘酮和ß-阻滞剂联合治疗。3.可能机制:阻滞外向钾电流，阻滞钠通道（需较大的瞬间剂量），较弱的钙通道阻滞作用，及αβ受体阻滞作用。病态窦房结综合征心电图检查持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非由药物引起。窦性停搏与窦房阻滞心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。电生理检查•窦房结恢复时间测定。•传导时间测定。病态窦房结综合征完全性房室阻滞房室无传导，逸搏心率比房率慢阻滞发生在房室结时，逸搏频率为40－60次/分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于40次/分，逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS波群，逸搏点在希氏束分叉以下时为宽QRS波群完全性房室阻滞完全性房室阻滞缓慢型恶性心律失常治疗永久性起搏器植入抗心律失常药物的使用胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。利多卡因传统曾多选用利多卡因，因为：——医生十分熟悉——应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：——认为在终止心动过速方面疗效相对不好——而短期大量应用出现副作用的可能性很大——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降(从2005年---2010年CPR指南都未推荐)NEnglJMed2002;346ALIVE试验研究结果：胺碘酮应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次快速静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷胺碘酮胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过3～4天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间胺碘酮静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。胺碘酮关于顽固室速/室颤的治疗注意寻找并纠正病因及诱因应确定胺碘酮是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。考虑联合用药，——联合使用利多卡因，美西律等。——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效5mg(1-2mg/min,IV)间隔5分钟5mg(1-2mg/min,IV)5mg(1-2mg/min,IV)间隔5分钟倍他乐克注射液静注抗心律失常药物的方法和特点异搏定心律平腺苷柯达隆利多卡因硫酸镁合心爽艾司洛尔剂量5—10mg1－1.5mg/k6-12mg3mg/k50-100mg1-2g10—15mg0.5mg//k给药时间5-10min5-10minBolus5—10mi5min1—2min5-10min1min间隔时间30min10min2—3min5—10min5--10min-------------------起效时间8min8min10—30S15----30min-15—30min--------30min4min2H后下降若无效，再给负荷以较高量维持维持量0.1mg/min1—1.5mg/min------0.5—1mg/min1—4mg/min1—4g/H10—15mg/H50---300µg/kg/min总量15mg350mg18mg(Si)1200mg(24h)300mg/h4g------------T1/22h5—8hS数小时内15—30min------3.5h(肾）9min付作用++++++-----0+--++0+++抗心律失常联合用药没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验一般认为：——同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律——具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮——联合用药不要对心功能造成抑制抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用——联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便——长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用抗心律失常联合用药联合用药要避免副作用关于用药后心动过缓：——胺碘酮和β-阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度的心动过缓。——是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾。——如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗并密切观察。常用抗心失常药物使用时注意事项异搏定：1、禁止与心得安类合用。2、有SSS，A-VB，心功能不全慎用或不用。3、WPW合并AF或VRT伴AP前传者禁用心律平：1、老年人可引起循环抑制，低血压。2、心功能不全者慎用，加重传导阻滞，但仅为异搏定1／100。3、部分房颤患者使用后在复律之前心室率反加快。可达隆:1、静脉药浓度2mg/ml，以防静脉炎.大静脉较少发静脉炎。2、华弗林减少1／3或者1／2，地高辛减少1／2。恶性心律失常患者的长期处理和猝死预防恶性心律失常合并心功能不全时的治疗选择1.胺碘酮：仅适用于严重、症状性VT（Ⅱb类，B级），但心衰心脏猝死研究（SCD-HEFT）结果提示胺碘酮没有增加生存的益处。2.-阻滞剂：可减低心梗后心衰并VT猝死率。3.