恶性心律失常诊断及处理

四川省医学科学院·四川省人民医院李刚恶性心律失常的鉴别诊断及处理策略恶性心律失常定义：在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。包括两层含义——心律失常伴有器质性心脏病——心律失常导致血流动力学后果一般指恶性室性心律失常常见心律失常分类对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速持续性室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室颤动Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞窦性心动过速阵发性房性心动过速持续性房性心动过速紊乱性房性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩RonT型室性期前收缩窦性心动过缓Ⅰ°房室传导阻滞Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞单源性房性期前收缩单源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速非阵发性室性心动过速心脏猝死病因AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%恶性心律失常总体处理原则对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，积极持久的药物和非药物干预，防止再发。处理措施尽快使用有效的抗心律失常药物。血流动力学不稳或药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。尽快查找病因并采取针对性治疗。非持续性室速（NSVT）连续3个及3个以上的室性心律,频率大于100次/分,在30s内自行终止。NSVT预后预测价值在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室速或心脏性猝死危险性增加的信号，治疗基础心脏病比治疗心律失常更重要。对于无器质性心脏病人群静息状态下出现的NSVT是否对预后有预测价值还不明确。运动时或运动恢复期出现NSVT的无器质性心脏病人群，心血管死亡率升高NSVT评价内容病史家族史（猝死、遗传性心律失常、心肌病）用药史（延长OT药物、钠通道阻滞剂）查体12导联心电图心脏超声肾功、电解质标准评估进一步评估运动实验冠脉造影CMR（ARVC、HCM、心脏结节病）基因检测（遗传性心律失常）电生理检查（未确诊的反复心悸）2016年室性心律失常中国专家共识NSVT诊治流程图NSVT诊治的专家建议和推荐持续性单形性室速连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波群，频率100～250bpm，持续时间大于30s心房激动波（窦性P波、房性P'波、F波或f波）与宽大畸形的室性QRS波群无关（室房分离），偶尔心房激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。SMVT的预后评估与危险分层SMVT大多见于结构性心脏病，也可见于心脏结构正常者(特发性室速)特发性室速通常预后良好，极快频率者可为恶性，但较罕见SMVT常见于缺血性心脏病患者，其与心功能不全的死亡风险增加有关，但对心功能正常者的死亡风险有何影响仍未明确ICD电击不论恰当与否，都与患者死亡风险增加及生活质量下降有关SMVT治疗药物治疗β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂：副作用小索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮：副作用大和致心律失常作用导管消融RVOT-VT：成功率高，风险小，可首选非RVOT-VT手术复杂，成功率低，受限术中VT诱发分支型VT和非流出道VT：VT诱发，VT折返环路标测与消融均较困难药物治疗---为ICD的辅助治疗索他洛尔：可明显降低ICD电击率β-阻滞剂：效果比索他洛尔差，但有报道效果相当胺碘酮：可降低ICD二级预防的再治疗率，但并不降低死亡率多非利特或美西律/胺碘酮等药物联合预防SMVT的经验尚不足SMVT的ICD治疗结构性心脏病SMVT，ICD可改善合并心衰患者生存率SMVT合并心肌疤痕患者，ICD降低死亡率尚不明确结构性心脏病VT的导管消融陈旧性心梗、低EF及血流动力学稳定的VT患者，导管消融可降低VT发生率(EF30%者获益)缺血性心脏病：导管消融可降低VT复发率、远期死亡率及ICD电击率非缺血性心脏病：消融靶点在心外膜，远期效果？无休止性VT，效果尤其在缺血性心脏病患者优于AADSMVT诊治流程SMVT专家建议和推荐持续性多形性室速/室颤多形性室速是指QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化(提示心室激动顺序不断改变)、频率大于100次/分的室性心律失常。持续性多形性室速（PMVT/VF）预后评估和危险分层无结构性心脏病患者发生在无结构性心脏病的PMVT/VF可能预示有遗传性心律失常综合征倾向：ECG、Holter、运动ECG、药物试验、基因检测结构性心脏病患者ACS和陈旧性Q波MI是PMVT/VF的主因PMVT/VF治疗抗心律失常药物治疗β-阻滞剂：冠心病急性心肌缺血时应用(冠脉血运重建最好);LQTS和CPVT奎尼丁：IVF,BrS,SQTS和ERS维拉帕米与β-阻滞剂联合治疗CPVT，但疗效有限氟卡尼与β-阻滞剂联合治疗可能有助于预防CPVT和LQT3患者PMVT/VF的复发导管消融治疗由一种或几种形态PVC触发PMVT/VF，可行治疗导管消融由同一形态PVC触发的PMVT/VF，消融靶点多在左/右心室浦氏纤维(无结构性心脏病和心肌梗死患者)Brugada综合症：右室流出道心外膜即使消融PMVT/VF成功，ICD治疗仍然需要ICD作为不可逆性PMVT/VF患者的主要治疗措施PMVT/VF治疗持续性多形性室速/室颤诊治流程持续性多形性室速/室颤专家建议和推荐关于室速的导管消融能否降低总死亡率的辩论参加专家：F.Marchlinski(US)E.Arbelo(ES)YH.Kim(KR)CdeChillou(FR)辩论结束时专家及听众一致认为:——导管消融室速可以降低总死亡率室速消融可以降低总死亡率吗?ZeppenfeldK.2016ESCCongress,Rome,26-31/08/2016VANISH研究来自22个中心259例因缺血性心肌病安装ICD，尽管接受抗心律失常药物治疗但仍有室性心动过速发作的患者被入选该试验，并被随机分配到抗心律失常药物强化治疗组（AAD组127例）及导管消融组（CA组132例）。平均随访27.9个月。主要复合终点为随机分组后任意时间发生的死亡、ICD电击（30天的治疗期后）和室性心动过速风暴（24小时内≥3次的室性心动过速发作）。NEnglJMed.2016;375(2):111-21.对于室性心动过速患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融治疗能够显著减少患者的死亡，室性心动过速风暴和植入式心律转复除颤器（ICD）电击复合终点。Post-ApprovalTHERMOCOOLVTTrialJAmCollCardiol.2016;67(6):674-83.一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究美国18个医学中心，共纳入249例心梗后持续单形性室速患者评估THERMOCOOL导管射频消融的长期安全性及有效性139例心梗后室速患者，射频消融后随访6月，82%患者室速发作频率下降≥75%射频消融治疗前后对比，消融后住院率、ICD电击、持续性室速事件均明显减少室速射频消融技术不断进步室速治疗策略的演变ICDAADAblationZeppenfeldK.ModerntreatmentofVAS:Stateoftheart.2016ESCRome室速治疗策略的演变ICDAADAblation2016ZeppenfeldK.ModerntreatmentofVAS:Stateoftheart.2016ESCRome2015ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南无ICD治疗下射频消融LVEF＞40%的单形性室速是否获益值得未来更多研究谢谢！