恶性肿瘤诊断基础学

1肿瘤诊断基础皖医弋矶山医院肿瘤内科王潞2肿瘤诊断学肿瘤的临床诊断肿瘤的影像学诊断肿瘤的内镜诊断肿瘤标志物诊断肿瘤的病理学诊断3肿瘤的临床诊断病史年龄性别职业：物理化学致癌生活习惯：吸烟、高脂饮食等婚育史：分娩次数、哺乳、妊娠流产史家族史：有些肿瘤有家族聚集倾向既往史：胃溃疡、乳腺腺病等4肿瘤的临床诊断临床表现：局部表现肿块肿瘤引起的阻塞症状：喉癌、舌根癌，肺癌，食管癌，小肠、大肠肿瘤肿瘤引起的压迫症状：纵膈肿瘤、转移癌，甲状腺癌，前列腺癌肿瘤破坏所在器官的症状：骨肿瘤，脑肿瘤，肺癌，胃癌，肠癌，膀胱癌疼痛：肝癌，肺癌，胃肠、泌尿道肿瘤，胰腺、胃癌和直肠、宫颈癌浸润神经丛，骨肿瘤、骨转移癌病理性分泌物：鼻咽癌，肺癌，肠癌，宫颈癌、阴道癌，乳腺导管癌，泌尿道癌溃疡：皮肤癌，唇、舌、口腔癌，鼻咽癌，食管癌，胃癌，宫颈、阴道、外阴癌5肿瘤的临床诊断临床表现全身表现发热（恶性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胰腺癌、肾癌、晚期癌等）；消瘦、贫血、乏力（为晚期癌表现，消化道肿瘤多见）；黄疸（壶腹周围癌、原发性肝癌、转移性肝癌）。6肿瘤的临床诊断临床表现肿瘤伴随综合症表现在皮肤与结缔组织方面（瘙痒、黑棘皮病、皮肌炎、带状疱疹）；神经系统方面（多发性肌炎、周围神经炎、肌无力综合症）；心血管方面（游走性血栓性静脉炎、非细菌性血栓性心内膜炎）；内分泌与代谢方面（皮质醇增多症、高钙血症、高低血糖症、低钠血症、类癌综合症）；血液方面（慢性贫血、红细胞增多症、类白血病反应、血小板增多）。7肿瘤的临床诊断肿瘤临床表现十大警告信号肿块；疣或黑痣；持续性消化不良；吞咽不适；耳鸣、听力减退、鼻塞；不规则阴道出血；持续性声嘶、干咳、痰中带血；便血、血尿；久治不愈的伤口、溃疡；原因不明的体重减轻。8肿瘤的临床诊断体格检查肿块：大小、形状、边界、质地、表面、活动度、压痛及与周围组织和器官的关系。区域淋巴结：颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等。伴发体征：胸腔积液、腹水、上腔静脉压迫征等。9综合诊断定性肿瘤/非肿瘤/与肿瘤有关的疾病？肿瘤：良性/恶性/交界性？恶性肿瘤：组织来源、分化程度、浸润转移情况？定位确定肿瘤的原发部位，特别是早期病例和某些部位不明的转移性肿瘤。定量确定肿瘤的大小、浸润程度和范围，以及区域淋巴结转移和远处转移的情况。同时检查重要器官（心、肺、肝、肾、骨髓等）功能情况，以决能否耐受较大的手术、放疗和化疗。肿瘤的临床诊断10肿瘤的临床诊断肿瘤的临床分期：国际抗癌联盟（UICC）的TNMT：原发瘤范围，用T1~T4表示浸润范围的递增，T0表示未发现原发瘤，Tis表示原位癌；N：区域淋巴结情况，用N1~N3表示转移程度的递增，N0表示无区域淋巴结转移；M：远处转移，M0表示无远处转移，M1表示有远处转移。11肺癌12肿瘤的临床诊断软组织肿瘤（GTNM分期法）G1：高分化；G2：中分化：G3：低分化；G4：未分化。G3和4在某些情形下可以合并成“G3-4分化不良或未分化”13肿瘤的X线影像学诊断透视：胸透，鉴别肿块来自肺还是纵隔摄片：肺、腹部、骨肿瘤造影检查：消化道、胆管、泌尿道选择性血管造影14CT的影像诊断发展历史1969年英国Hounsfeild发明CT1972年第一台CT公诸于世,1979年正应用于临床并获得了诺贝尔医学奖。成像方法：用高度准直的X线束围绕身体某一部分作一个断面的扫描，只有薄层组织接收X线曝光，在被选层面以内没有重叠。15CT检查技术平扫：多用于肺、骨骼系统、尿路和胆道结石的检查。增强扫描：静脉内使用造影剂后CT扫描，有常规增强和多期增强两种。薄层扫描：指≤5mm的扫描，提高小病灶的检出率和囊性病变性质为主的判断。CT重建技术：多层面重建术、多层面容积重建术和腔内三维表面重建术等，显示肿瘤的部位、大小及与周围组织和器官的关系。CT血管成像：静脉内注射以强化靶血管，结合螺旋CT容积扫描和三维重建多角度多方位显示血管，用于：血管病变肿瘤与血管的关系16螺旋CT血管造影可以了解肿瘤与周围血管的关系17MRI影像诊断磁共振成像(MRI)的基本概念生物组织对于中等波长的电磁波的吸收(核)磁共振成像原子核强磁场射频发射和吸收梯度场的空间编码18MRI的优缺点与CT相比，没有电离辐射；不使用含碘造影剂，不存在碘过敏反应的危险；成像参数多，成像方法也多，比CT依靠单一的X线衰减值成像获得的信息丰富；没有骨伪影干扰；多平面直接成像，从不同断面直观了解病变部位、起源和侵犯范围；是一种无创性分析体内组织或病变的检查手段。对软组织肿瘤、头颈部肿瘤、骨肿瘤的临床分期较CT更加准确。但也受设备伪影、运动伪影、金属伪影的影响，价格较昂贵。19后纵隔：神经源性肿瘤20定义：是利用超声在不同组织中传播的反射、散射、衍射等原理进行成像和诊断的方法。B型超声诊断法（B超）超声彩色血流成像法（彩超）腔内超声：具有专用性，针对一定的腔道、一定的脏器选用一定的专用探头，包括术中超声（腹腔内超声）。介入性超声：利用B超和彩超成像技术的监视下，插入穿刺针或导管进行进一步诊断或治疗。介入性诊断：在病变区抽液、检验、培养，吸取细胞学、切取活检。介入性治疗：病变区内抽液、引流、注药或引入物理能、化学能或肿瘤药物。肿瘤的超声诊断21超声观察分析的主要病变形态和位置液性病变：无回声（暗区），加大增益其后方或后壁明显增高回声。纤维化病变：呈点状、线状、网状或结节状增高回声。钙化性病变：表面极强回声，呈点状、条状、斑声状，可伴声影。实质占位性病变：位置、形态、大小、内部结构、边缘包膜、周围侵犯程度、与周围脏器的关系、良恶性肿瘤鉴别。管腔阻塞性病变：阻塞以上管腔的扩张及以下管腔的萎陷。肿瘤的超声诊断22放射性核素影像诊断ECT（emissioncomputedtomography）概念：即发射型计算机断层仪。它是利用注入人体的放射性药物经组织代谢后在不同组织器官及病灶形成不同的药物分布，依靠放射性核素幅射出的射线（一般是r射线）进行成像。分类：SPECT和PETSPECT的肿瘤临床应用：骨转移瘤、肾上腺髓质组织肿瘤与类癌、甲状腺肿瘤、淋巴瘤。23阳性（“热区”）显像特征：高度摄取放射性药物和（或）摄取后排泄延缓形成放射性异常浓聚骨转移性病变图像特征24PET是PositionEmissioncomputedTomography的缩写，译成中文为：正电子发射型电子计算机断层,是利用正电子发射体标记的葡萄糖、氨基酸、胆碱、胸腺嘧啶及血流显像剂等药物为示踪剂，以解剖图象方式、从分子水平显示机体及病灶组织细胞的代谢、功能、血流、细胞增殖和受体分布状况，为临床提供更多的生理和病理方面的诊断信息，因此，称之为分子显像或生物化学显像。PET肿瘤代谢显像25PET正电子发射计算机断层显像仪（PositronEmissioncomputedTomography）描绘正电子放射性药物在体内的分布产生全身、高灵敏（5mm）、高特异、功能图像早期诊断疾病阴性预测（98％）较阳性预测（80％）更有价值26PET/CT先做PET，再做CT用X线进行PET图像的校正（Attenuationcorrection）产生高质量的功能-解剖同机融合图像全身、快速、早期、精确27CT-PET28内镜诊断内镜诊断的方法：形态诊断、放大观察染色、荧光病理活检细胞刷涂片穿刺细胞学诊断介入超声诊断29内镜诊断内窥镜分类：食管镜、支气管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜、腹腔镜、关节镜等内镜的进展：一是将超声检查术应用于内镜二是在内镜下开展的治疗技术30定义是指在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生的或者是由机体对肿瘤细胞反应而产生的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物等。作用肿瘤的诊断提示肿瘤细胞的特征和起源判断肿瘤的预后指导肿瘤的治疗监测肿瘤的复发肿瘤标志物诊断31肿瘤标志物的分类胚胎抗原类：AFP、CEA等糖链抗原类：CA125、CA199、CA153等激素类:雌激素、雄激素、HCG等酶类：NSE、AKP等蛋白质类：PSA、β2-MG等癌基因产物类：ras、myc、P53等32常见肿瘤标记物的检查及临床意义甲胎蛋白（alpuafetalproteimAFP)在胎儿发育到六周开始出现，在出生一周后消失。成人血清中含量甚微。生理条件下，AFP在卵黄囊的内胚层细胞和胚肝、新生儿肝细胞中高度表达，在胃肠道粘膜上皮细胞中也有见表达。33甲胎蛋白凡AFP＞500μg/L持续1个月或凡AFP＞200μg/L持续2个月，应高度怀疑肝癌，同时应有医学影像学的证据参与诊断；低浓度（50～200μg/L），持续时间超过2个月的患者，应视为肝癌的高危人群。当谷丙转氨酶（ALT）正常，用AFP来诊断肝癌，可取性可达100％。34癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）妊娠期2个月起存在于胎儿消化系统中，如肠道、胰腺和肝脏中。胎儿出生后其浓度明显下降。最初认为是一个结肠癌标记物（60%-90%），CEA与CA242联合应用被认为是对结肠癌的最佳标记物的搭配。在整个直肠癌治疗其间，CEA是一个有效的监视指标，是发现复发的理想指标，其敏感性高于X线和直肠镜。以后发现在胰腺癌（80%）、胃癌（60%）、肺癌（75%）乳腺癌（60%）也有较高表达。35癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）只在肿瘤的中晚期才有较显著的升高，也不只局限于某一类肿瘤，因此CEA对多数肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助。CEA具有较高的假阳性和假阴性，并不适合用于肿瘤的普查。36CA12580～90％的卵巢上皮癌中CA-125可明显升高，子宫内膜样癌、透明细胞癌、输卵管癌及未分化卵巢癌患者中CA-125含量也可明显升高。粘液性卵巢癌患者的阳性率则较低。CA-125在卵巢包块良恶性的鉴别上特别有价值，敏感度为78％、特异性95％、阳性预测价值82％、阴性预测价值91％。CA-125和CEA联合测定，计算两者比值，可提高卵巢癌检出的敏感性和特异性。其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率。宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43%胰腺癌50%肺癌41%胃癌47%结/直肠癌34%乳腺癌40%。37CA19-9CA19-9的器官特异性不强在各种腺癌特别是消化系统的恶性肿瘤如：71～93％胰腺癌、67％肝胆管癌、40～50％胃癌、30～50％肝癌、30％直肠癌和15％乳腺癌的CA19-9都有升高。38CA19-9在急性胰腺炎、胆汁淤积性胆管炎、胆道结石和肝脏疾患中CA19-9也有可能升高，但很少超过120kU/L，往往是呈“一过性”升高。39CA15-3CA15-3作为乳腺癌的主要标记物，23％的原发性乳腺癌和69％转移性乳腺癌可有CA15-3的升高。乳腺癌的Ⅰ期和Ⅱ期，仅有10～20％的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期诊断。对晚期病人，当CA15-3100kU/L时，肯定有转移，敏感性高于CEA。40CA15-380％的胰腺癌、71％的肺癌、64％的卵巢癌、63％的直肠癌、28％的肝癌中也可见到CA15-3的升高。5.5％的正常人、一些良性肝病和良性乳腺病（16％）也可见有CA15-3的升高。41前列腺特异性抗原（prostatespecialantigen，PSA）具有器官特异性，是前列腺癌诊断的首选标志物，其在血清中的浓度和阳性率随病情的进展而增减。作用：早期发现前列腺癌临床分期和预后的判断监测前列腺癌的复发42肿瘤标志物的合理应用肿瘤首选标志物补充标志物肺癌CEA、NSETPA、SCC、ACTH、降钙素、TSA肝癌AFPAFU、γGT、CEA、ALP乳腺癌CA15-3、CEACA549、hCG、降钙素、铁蛋白胃癌CA72-4CEA、CA19-9、CA242前列腺癌PSA、f-PSAPAP结肠直肠癌CEACA19-9、CA50胰腺癌CA19-9CA50、CEA、CA125卵巢癌CA125CEA、hCG、CA19-9睾丸肿瘤AFP、hCG宫颈癌SCCCA125、CEA、TPA膀胱癌无TPA、CEA骨髓瘤本-周蛋