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附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页住院病案首页住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名姓名姓名性别性别性别□1.男2.女出生日期出生日期出生日期年月日年龄年龄年龄国籍国籍国籍（年龄不足1周岁的）年龄年龄年龄月新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重克新生儿入院体重新生儿入院体重新生儿入院体重克出生地出生地出生地省（区、市）市县籍贯籍贯籍贯省（区、市）市民族民族民族身份证号身份证号身份证号职业职业职业婚姻婚姻婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址现住址现住址省（区、市）市县电话电话电话邮编邮编邮编户口地址户口地址户口地址省（区、市）市县邮编邮编邮编工作单位及地址工作单位及地址工作单位及地址单位单位单位电话电话电话邮编邮编邮编联系人姓名联系人姓名联系人姓名关系关系关系地址地址地址电话电话电话入院途径入院途径入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间入院时间入院时间年月日时入院科别入院科别入院科别病房病房病房转科科别转科科别转科科别出院时间出院时间出院时间年月日时出院科别出院科别出院科别病房病房病房实际住院实际住院实际住院天天天门（急）诊诊断门（急）诊诊断门（急）诊诊断疾病编码疾病编码疾病编码出院诊断出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码疾病编码入院入院入院病情病情病情出院诊断出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码疾病编码入院入院入院病情病情病情主要诊断：主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因疾病编码疾病编码疾病编码病理诊断：病理诊断：病理诊断：疾病编码疾病编码疾病编码病理号病理号病理号药物过敏药物过敏药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者死亡患者死亡患者尸检尸检尸检□1.是2.否血型血型血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查RhRhRh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任科主任科主任主任（副主任）医师主任（副主任）医师主任（副主任）医师主治医师主治医师主治医师住院医师住院医师住院医师责任护士责任护士责任护士进修医师进修医师进修医师实习医师实习医师实习医师编码员编码员编码员病案质量病案质量病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医质控医质控医师师师质控护士质控护士质控护士质控日期年月日手术及手术及手术及操作编操作编操作编码码码手术及手术及手术及操作日期操作日期操作日期手术手术手术级别级别级别手术及操作名称手术及操作名称手术及操作名称手术及操作医师手术及操作医师手术及操作医师切口愈切口愈切口愈合等级合等级合等级麻醉方式麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师麻醉医师术者术者术者Ⅰ助Ⅰ助Ⅰ助Ⅱ助Ⅱ助Ⅱ助2////////离院方式离院方式离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_住院费用（元）：总费用_住院费用（元）：总费用____（自付金额：）1.综合医疗服务类：1.综合医疗服务类：1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：2.诊断类：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：3.治疗类：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：4.康复类：4.康复类：（11）康复费：5.中医类：5.中医类：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：6.西药类：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：7.中药类：7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：8.血液和血液制品类：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：9.耗材类：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：10.其他类：10.其他类：（24）其他费：说明：说明：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修的病案首与前一版病案首相同3的目，未就目填写内容行明的，仍按照《生部关于修下住院病案首的通知》（医〔2001〕286号）行。（二）名部分可由相医、士、手写名或使用可靠的子名。（三）凡目中有“□”的，当在“□”内填写适当阿拉伯数字。目中没有可填写内容的，填写“-”。如：系人没有，在填写“-”。（四）疾病：指患者所罹患疾病的准。目前按照全国一的ICD-10行。（五）病案首背面中空白部分留各省生行政部合医院增加具体目。二、部分项目填写说明（一）“医机构”指患者住院所在的医机构名称，按照《医机构可》登的机构名称填写。机构代目前按照WS218-2002生机构（）分与代准填写，代由8位本体代、字符和1位成。（二）医付方式分：1.城工基本医保；2.城居民基本医保；3.新型村合作医；4.困救助；5.商医保；6.全公；7.全自；8.其他社会保；9.其他。当根据患者付方式在“□”内填写相阿拉伯数字。其他社会保指生育保、工保、民工保等。（三）健康卡号：在已一放“中人民共和国居4民健康卡”的地区填写健康卡号，尚未放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者或不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医机构住院治的次数。（五）病案号：指本医机构患者住院病案置的唯一性。原上，同一患者在同一医机构多次住院当使用同一病案号。（六）年：指患者的足年，患者出生后按照日算的法年。年1周的，以足年的相整数填写；年不足1周的，按照足年的月填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表足月，分数部分分母30，分子不足1个月的天数，如“2月”代表患儿足年2个月又15天。（七）从出生到28天新生儿期。出生日第0天。病当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生所在地点。（九）籍：指患者祖居地或原籍。（十）身份号：除无身份号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院要如填写18位身份号。（十一）：按照国家准《个人基本信息分与15305代》（GB/T2261.4）要求填写，共13种：11.国家公、13.技人、17.、21.企管理人、24.工人、27.民、31.学生、37.役人、51.自由者、54.个体者、70.无人、80.退（离）休人、90.其他。根据患者情况，填写名称，如：。（十二）婚姻：指患者在住院的婚姻状。可分：1.未婚；2.已婚；3.偶；4.离婚；9.其他。当根据患者婚姻状在“□”内填写相阿拉伯数字。（十三）住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）口地址：指患者籍登所在地址，按口所在地填写。（十五）工作位及地址：指患者在就前的工作位及地址。（十六）系人“关系”：指系人与患者之的关系，参照《家庭关系代》国家准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.子、女或外子、外女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据系人与患者关系情况填写，如：子。于非家庭关系人，一使用“其他”，并可附加明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治的来源，由本院急、后入院，或由其他医机构治后入院，或其他途径入院。（十八）科科：如果超一次以上的科，用“→”接表示。6（十九）住院天数：入院日与出院日只算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，住院天数3天。（二十）（急）断：指患者在住院前，由（急）接医在住院上填写的（急）断。（二十一）出院断：指患者出院，床医根据患者所做的各、治、以及急断、手情况、病理断等合分析得出的最断。1.主要断：指患者出院程中身体健康危害最大，花医源最多，住院最的疾病断。外科的主要断指患者住院接受手行治的疾病；科的主要断指科的主要并症或伴随疾病。2.其他断：除主要断及医院感染名称（断）外的其他断，包括并症和合并症。（二十二）入院病情：指患者入院病情估情况。将“出院断”与入院病情行比，按照“出院断”在患者入院是否已具有，分：1.有；2.床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院断后填写相的阿拉伯数字。1.有：本出院断在入院就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治，入院前已靶、吸胞学明确断“乳腺癌”，后病理亦断乳腺癌。2.床未确定：本出院断在入院床未确定，或入院断可疑断。例如：患者因“乳腺7性瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺物”入院治，因确少病理果，物性未确定，出院有病理断明确乳腺癌或乳腺瘤。3.情况不明：本出院断在入院情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区得性肺炎的潜伏期，因患者入院于窗口期或潜伏期，故入院未能考此断或主上未能明确此断。4.无：在住院期新生的，入院明确无本出院断的断条目。例如：患者出期心肌梗死。（二十三）、中毒的外部原因：指造成的外部原因及引起中毒的物，如：意外触、房屋着火、公路上汽翻、服。不可以填写、外等。当填写、中毒的准。（二十四）病理断：指各种活、胞学及尸的断，包括中冰的病理果。病理号：填写病理本号。（二十五）物敏：指患者在本次住院治以及既往就程中，明确的物敏史，并填写引敏反的具体物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸：指死亡患者的机体行剖，以明确死亡原因。非死亡患者当在“□”内填写“-”。（二十七）血型：指在本次住院期行血型明确，或既往病料能明确的患者血型。根据患者8情况填写相的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不；6.未。如果患者无既往血型料，本次住院也未行血型，按照“6.未”填写。“Rh”根据患者血型果填写。（二十八）名。1.医名要能体三医制。三医指住院医、主治医和具有副主任医以上技任格的医。在三医院中，病案首中“科主任”名可以由病区医代，其他的医院必由科主任自名，如有特殊情况，可以指定主管病区的医代。2.任士：指在已开展任制理的科室，本患者整体理的任士。3.：指病案目的分人。4.控医：指病案末量行的医。5.控士：指病案末量行的士。6.控日期：由控医填写。（二十九）手及操作：目前按照全国一的ICD-9-CM-3行。表格中第一行当填写本次住院的主要手和操作。（三十）手：指按照《医技床用管理法》（医政〔2009〕18号）要求，建立手分管理制度。根据性和易程度不同，手分四，填写相手的阿拉伯数字：91.一手（代1）：指低、程、技度低的普通手；2.二手（代2）：指有一定、程复程度一般、有一定技度的手；3.三手（代3）：指高、程复、度大的手；4.四手（代4）：指高、程复、度大的重大手。（三十一）手及操作名称：指手及非手操作（包括断及治性操作，如介入操作）名称。表格中第一行当填写本次住院的主要手和操作名称。（三十二）切口愈合等，按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵0切口有手，但体表无切口或腔手切口切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化/其他无菌切口/出院切口愈合情况不确定切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化/其他沾染切口/出院切口愈合情况不确定切口/甲感染切口/切口