宠医课件12.临床技术3药物适应症

临床药物适应症临床各科常用药物介绍临床常用药物的使用注意事项’药物是为了治病而研制生产的，但在临床实践中必须注意正确用药。’用药量是有一定范围的，并非药量越大就越好；有些药物对某些器官的损害较大，而且不同动物个体对某些药物有过敏现象；’不同药物在一起应用时有可能出现协同作用或者配伍禁忌。而这些药物中的常用药的使用注意事项如下：　磺胺类药物’磺胺类都是氨苯磺胺(SN)的衍生物，其分子中的对位氨基与抗菌作用有密切关系。磺胺药的抗菌谱较广，能抑制大多数革兰氏阳性及一些阴性细菌。’在革兰氏阳性菌中，高度敏感的有链球菌和肺炎球菌；中度敏感的有葡萄球菌和产气荚膜杆菌(即气性坏疽的病原菌，炭疽杆菌和破伤风杆菌。磺胺类药物’在革兰氏阴性菌中，昀敏感的是脑膜炎双球菌，淋球菌，流感杆菌，鼠疫杆菌，其次为大肠杆菌，痢疾杆菌，布氏杆菌，霍乱弧菌，奇异变形杆菌；再次为其他变形杆菌和沙门氏菌。少数真菌(放线菌和奴犬氏菌)、衣原体(沙眼病原体)、原虫(疾原虫及弓形体)也较敏感。SMZ对伤寒杆菌，SDM’和SMPZ对麻风杆菌，OQPST对阿米巴，SML和SD-Ag对绿脓杆菌也有效。磺胺类药物’值得特别注意的是对于立克次体，磺胺药不仅不能抑制反而能刺激其生长。磺胺药主要是抑制细菌的繁殖，它与细菌生长时需要的一种“生长物质”--对氨苯甲酸(PABA)竞争二氢叶酸合成酶，妨碍二氢叶酸的形成，昀终影响核蛋白的合成，抑制细菌的生长与繁殖。磺胺药的不良反应’泌尿系统的损害：由于磺胺药从肾脏排泄时，尿中浓度较高，可能在肾小管、肾盏、肾孟、输尿管或膀胱内形成结晶沉淀，因而发生刺激和阻塞现象，出现血尿、疼痛、尿闭等症状。’结晶尿的出现决定于两个因素：尿中的药物浓度和药物的溶解度，溶解度又和尿液的酸碱度有关。磺胺药的不良反应’磺胺药大都在碱性尿中容易溶解，出现泌尿系统症状者，多数尿液值均在pH5.5或更低，在酸性尿中一些溶解度较低的磺胺药或其乙酰化物则易于析出结晶。’此种反应以ST较多见，SD、SM1次之，SIZ的溶解度较高，很少或不易引起这种反应；长效磺胺制剂排泄慢，尿中浓度不高，也不易损害泌尿系统。　过敏反应’有皮疹、药热等，以SMP和ST昀常见，药热多发生于服药后5-10天，皮疹多发生于服药后7-9天，常伴有发热。’皮疹的形式呈多样性，有麻疹样疹，瘀斑、猩红热样疹，荨麻疹或巨泡型皮炎，严重时常伴发其它器官病变，如肝炎和哮喘。　对血液系统的反应’磺胺药能抑制骨髓的白细胞生成，产生白细胞减少症；’因形成变性血红蛋白和硫化血红蛋白而引起紫绀；’对于先天性缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢(酶的患者可致溶血性盆血；’对幼龄动物和怀孕动物可致黄疽。　直接作用于中枢神经系统’引起头晕、头痛、全身乏力等，呕吐和恶心等消化道症状也可见致。’磺胺药能治疗多种细菌感染，如脑膜炎球菌性脑膜炎，溶血性链球菌所致丹毒、咽喉炎、中耳炎及产褥热等，也治疗肺炎球菌性肺炎，泌尿系统感染，细菌性痢疾，肠炎等。’但对肺鼠疫和败血症无效！　磺胺药的使用注意事项：’剂量原则－－因为磺胺药仅具抑菌作用，而且浓度必须大大超过组织中对氨苯甲酸的浓度才能发挥作用，所以治疗时应予以充足的剂量和一定的疗程，以维持血中有效的浓度。’用药不足或停药过早不但得不到预期的效果，而且易使细菌产生耐药性。磺胺药的使用注意事项’同时应注意，剂量过大或不适当地延长疗程，又易产生不良反应。一般第一次给药时剂量加倍，以迅速达致有效血浓度；’感染严重时可静脉注射，以争取迅速显效，然后每隔4-6小时给予短效磺胺一次维持量，每12或24小时给予中效磺胺维持量，待症状消退后，继续以半量治疗2-3天，以免复发。　磺胺药的使用注意事项’预防不良反应－－有过敏史者禁用；’服药过程中应多饮水以防损害肾脏；经常测体温以防药热；’妊娠动物和幼龄动物不宜服用磺胺药；’注射剂磺胺嘧啶钠或磺胺噻唑钠均为强碱性药，有刺激性，宜缓慢静注，且勿漏皮下。甲氧苄氨嘧啶　TMP，’抗药性强，昀初与磺胺药合用以增强后者的疗效而称为磺胺增效剂。’TMP主要是抑菌作用，与磺胺药联合应用，抗菌作用可增加数倍至数十倍，并出现强大的杀菌作用；TMP对多种抗生素(如四环素、青霉素、红霉素、庆大霉素等)都有增效作用。TMP的抗菌机理是通过抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸而切断了叶酸的代谢途径。　TMP’长期应用或每日剂量超过0.5g/60kgBW时，可影响叶酸的代谢和利用。’其它不良反应有药疹，恶心，腹泻等。’对磺胺药有过敏史者，对TMP不一定发生交叉过敏现象。TMP’复方TMP-SMZ的主要适应症为肺炎球菌、链球菌、金葡萄以及革兰氏阴性杆(绿浓杆菌除外)引起的呼吸道感染、尿路感染、软组织感染、败血症等。’也用于幼龄动物腹泻，菌痢和伤寒等肠道传染病、急性中耳炎和脑膜炎。’TMP与SD合同治疗肺部感染，与SMD合用治疗尿路感染。TMP’患严重的肺、肾疾病、血液病(如白细胞减少症，血小板减少症，紫癜症等)禁用。’对于妊娠动物、新生动物免用；’一般TMP的使用超过一周时应注意血象变化。　呋喃类药物’常用呋喃类包括：呋喃西林、呋喃妥因(呋喃坦啶)、呋喃唑酮(痢特灵)和呋喃肟等。　’呋喃西林：常用作表面消毒药，治疗化脓性中耳炎，化脓性结膜炎、泪囊炎、褥疮、伤口感染以及膀胱冲洗等，抗菌范围广，不易产生耐药菌株，但可能引起皮肤过敏(人有报道)，因内服毒性大而一般不作内服用。　呋喃妥因’是有效的泌尿系统消毒药，特别对大肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌以及粪链球菌所引起的泌尿感染有效。’在酸性环境中的杀菌力比在碱性环境中强(如在pH5.5比pH8效力强100倍)；与萘啶酸之间有拮抗作用，二者不能同时使用。’主要不良反应有恶心、呕吐；使用糖衣片剂大多能避免呕吐。’肾功能不全者忌用。　呋喃唑酮’口服吸收少，主要用于治疗肠道感染如菌痢、肠炎与霍乱，但临床疗效不如庆大霉素好。’不良反应有轻度恶心、呕吐、头痛、头晕，在人曾用呋喃唑酮治疗胃、十二指肠溃疡，近期疗效较好。　’呋喃肟’呋喃肟主要抗白色念球菌，’治疗阴道感染，常与呋喃唑酮合用，兼有抗滴虫和抗真菌感染的效果。　抗生素的作用机理　抗生素对细菌的直接作用主要是影响细胞壁的形成，原生膜的功能、蛋白质合成和核酸代谢等四个方面。影响细胞壁形成的抗生素很多，如青霉素、头孢霉素，万古霉素，杆菌肽、环丝氨酸等。影响原生质膜的抗生素有多肽类和多烯类抗生素；抗生素的作用机理多肽类临床常用的有多粘霉素类(如多粘菌素B和抗敌素)，主要作用于革兰氏阴性杆菌中的绿脓杆菌感染；临床常用的多烯类抗生素有制霉菌素，曲古霉素、二性霉素等，主要用于真菌感染。抑制蛋白质合成的抗生素很多，临床上常用的有氨基甙类、氯霉素类、四环素类以及大环内酯类等抗生素。抗生素的作用机理大环内酯类抗生素包括红霉素、螺旋霉素，竹桃霉素、林可霉素和柱晶白霉素等。氨基甙类抗生素包括链霉素、卡那霉素、庆大霉素、春雷霉素等；抗生素对机体防御机制的影响’部分抗生素对微生物的作用只是抑菌，即使用些抗生素具有杀菌功能，但在发挥治疗作用中也必须有机体的防御机制的参与。例如，粒细胞缺乏症中，动物机体的免疫反应很差时，抗生素往往不能发挥较好的疗效，即使杀菌剂青霉素也难以发挥很好的治疗作用。’抑菌剂如四环素等更需要机体的防御机制参与。由此可见，抗生素作为外因虽然在控制病原菌方面发挥了重要作用，但往往要通过内因才能昀终消灭体内的病原体，因此使用抗生素时必须注意机体的防御机制。　抗生素的二重性’抗生素能控制侵入机体的细菌，对机体的康复起着有利作用；可是许多抑制蛋白质合成的抗生素却能降低机体的免疫能力。’在已污染的手术中，预防性地使用抗生素极为有用；但对清洁手术不但无效，还可以增加感染的发生率，这就提示某些抗生素本身以有引起宿主的防御机能不全，可能是改变了补体活性、吞噬细的吞噬功能与细胞内的杀菌作用、免疫球蛋白的合成(β-细胞功能)和迟发型变态反应(T-细胞功能)等多种免疫功能。抗生素的二重性’有一些临床报告指示磺胺药、四环素、强力霉素等可减弱人的中性白细胞的趋化作用，降低血清的杀菌活性而局部炎症反应，被认为与补体系统有关。而抗生素对吞噬细胞的功能一般影响不大。　’临床上使用抗生素时必须注意增强机体的免疫机能，同时还要注意由于免疫机能降低可能增加耐药菌株的感染。抗生素的协助同与拮抗　’人们曾设想多种化疗药物的总作用就是简单的相加，后来证明许多抗生素可以加强或干扰青霉素的杀菌作用。’虽然这种情况在临床上并不多见，但遇到这种情况时，却是治疗成败的关键。临床上抗生素的分组’第一组是杀菌抗生素，包括：青霉素类，氨基甙类、杆菌肽、万古霉素，多粘菌素类。　’第二组是抑菌抗生素，包括：氯霉素、四环素类、红霉素、新生霉素，磺胺药。　抗生素的作用’第一组内各抗生素之间的杀菌作用加相，也可能有增强作用。例如青霉素破坏肠球菌的细胞壁合成之后，氨基甙类易于进入菌体内产生协同。’第二组内各抗生素之间抑菌作用相加，但不会增强杀菌作用，而且可能拮抗青霉素以及第一组内其它抗生素的杀菌作用。抗生素的联合应用’临床上抗生素联合应用中真正有协同或拮抗的为数很少。在人医临床上取得明确结论的只限于青霉素G和链霉素等氨基甙类合用于肠球菌或草绿色链球菌所致的心内膜炎，链霉素和异烟肼或对氨水杨酸用于结核病、链霉素和磺胺嘧啶合用于鼠疫，四环素类和链霉类合用于布氏杆菌病等取得了协同作用。抗生素的联合应用’拮抗现象显然少见，但一旦发生则后果严重，已知用金霉素加大剂量的青霉素G治疗肺炎球菌性脑膜炎的死亡率比单用青霉素治疗高出1倍多。用磺胺嘧啶加青霉素治疗肺炎球菌类肺炎也得到类似的拮抗效果。’总之，既然存在拮抗作用，就得引起警惕，凡用一种抗菌药物能控制疾病时，就不必加用第二种抗生素。细菌的耐药性’细菌耐药性的产生主要有以下三个方面－－’天然耐药’获得性耐药’耐药性的转移天然耐药’是指自然界中细菌的某些种、属、株或一个株内的个别细菌对某些抗生素天然不敏感。例如绿脓杆菌对多种抗生素有天然耐药性；金葡菌中本来只有极少数菌株可产生青霉素酶，对青霉素G具有天然耐药性，由于临床上广泛使用青霉素G后，敏感菌株被清除，而耐药菌株得以保存下来大量繁殖，所以临床上耐药金葡菌的存在不是少数，这种现象被人称之为“治疗选择”。　获得性耐药’是指敏感菌与药物接触后产生耐药的变异菌株而言的。’从耐药的表现来看又可分为两种：一种是链霉素型的，即在耐药性发展非常迅速，而且往往是永久性耐药。’另一种是青霉素型的，这种耐药性一般是逐步地产生的，一般是不稳定的，撤除药物后可以消失。’细菌对庆大霉素、卡那霉素、新霉素等产生的耐药性属于青霉素型。　耐药性的转移’是指耐药菌将耐药性转移给敏感菌的一种现象，其中又分为两种：　’转导--耐药菌通过噬菌体将耐药性转移给敏感菌，称之为转导。此现象主要发生在金葡萄原来对青霉素敏感的金葡菌没有产生青霉素酶的能力，经过转导后产生青霉素酶而成为耐药菌，通过噬菌体转导的耐药性因受噬菌体宿主范围的限制，不同属的细菌之间没有转导现象。配接--也称接合或传染性耐药’耐药菌(雄株)与敏感(雌株)在接触时，通过雄株的性纤与雌株相接形成配接桥，耐药因子(R因子)即通过配接桥进入雌株，于是敏感菌变成耐药菌，同时获得了产生性纤毛的能力，再将耐药因子转移至其它敏感菌。’这一方式出现在革兰氏阴性菌，特别是肠道细菌之间，弧菌也可由这种方式获得耐药性。配接’耐药因子不仅在同种细胞间转移，而且能在同一属内不同种的细菌间转移。’虽然在一般情况下这种药物转移的频率不高，但在用抗生素治疗时，通过“治疗选择”耐药菌有可能占优势，促进了耐药性的转移，而且大肠杆菌(有配接现象)为肠道内常在菌，可能成为耐药性转移的根源。　抗生素与菌群紊乱’随着医药学研究的进展，抗生素的品种越来越多，抗菌谱越来越广，许多细菌性疾病已可以较容易地得到控制，这本是一件好事，但是滥用抗生素就会出现一些严重的合并症-肠道菌群紊乱。’临床上常见的肠道菌群紊乱的结果是引起严重的腹泻，每天数次排出海苔状墨绿色便，或带血丝的稀大便。　抗生素与菌群紊乱’正常肠道内存有大量肠杆菌，它们