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2013大苗串讲笔记(妇科+儿科)《妇产科》57-65分，产科30分，妇科27分1.大阴唇：女性局部外阴受损，无论何种损伤，损伤部位一定是大阴唇。2.前庭大腺：最容易发生堵塞，阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间的沟内。3.阴道：前短后长，阴道后穹窿（怀疑异位妊娠时行后穹窿穿刺，其它妇科检查都是B超）。4.子宫峡部：非孕时约1cm，妊娠末期7-10cm，既不属于子宫颈也不属于子宫体；上口解剖学内口（姐姐），下口组织学内口；宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处。5.功能层：随着月经周期而脱落，子宫内膜表面2/3；基底层：不受月经周期的影响，靠近子宫肌层的1/3内膜；6.圆韧带：维持子宫颈前倾；阔韧带:有动脉、静脉、神经和淋巴管；主韧带：防止宫颈下垂；卵巢固有韧带：子宫与卵巢内侧之间为卵巢固有韧带，卵巢外侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗韧带，卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过。切除子宫和卵巢要切除卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）。7.输卵管：最狭窄输卵管间质部，宫外孕好发于输卵管壶腹部。8.卵巢：表面无腹膜，由生发上皮覆盖；卵巢既是内分泌腺又是性腺。女性一生中一般只有400-500个卵泡发育成熟。排卵后14天来月经（排卵多发生在下次月经来潮前14天），排卵后7-8天黄体体积和功能达到高峰，排卵后9-10日开始退化。出现双相体温说明排卵。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日。萎缩的卵泡壁形成黄体。9.女性生殖器官血管、神经、淋巴：除了卵巢动脉自腹主动脉发出，其它统统来自髂内动脉；10.乳房发育是第二性征发动的标志，月经来潮是第二性征的最重要的标志。11.雌、孕激素：雌激素2个来源两个高峰，孕激素1个来源一个高峰。雌激素2次高峰：第一次高峰来源于卵泡壁细胞，第二次来源于黄体。孕激素1个高峰来源于黄体。雌激素生理作用：帮助受精（准备）；子宫口扩张，子宫内膜增厚，宫颈粘液稀薄，促进水钠潴留。孕激素生理作用：保护受精卵（保护）；12.子宫内膜的组织学变化：分泌早期：能够出现糖原小泡。13.宫颈粘液：雌激素呈羊齿状，孕激素呈椭圆体。14.正常产科：（1）受精部位：输卵管壶腹部与峡部的连接处（排卵后12小时内受精，整个受精过程约需24小时）。所有女性结核中输卵管结核最常见。受精后6-7天着床。（2）不同孕龄胎儿发育：12周外生殖器发育，16周鉴别性别，20周胎心，28周呼吸。（3）胎盘形成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜；hCG（人绒毛膜促性腺激素）：合体滋养细胞合成，妊娠8-10周血清达高峰，产后2周消失。（4）脐带：脐带长度30-70cm，2条脐动脉1条脐静脉（简称：3721）。（5）羊水：妊娠38周约1000ml（羊水最多）趣味记忆：38妇女节；早期羊水：来源于母亲血清；中晚期羊水：来源于胎儿尿液；（6）妊娠期母体变化：随着妊娠月份增加母亲膈肌抬高使心脏向左上前方移位。妊娠32-34周心脏负担最大。（7）妊娠诊断：372113周以前称早期妊娠，14-27周称中期妊娠，28-41周称晚期妊娠。早孕：停经，黑加征（停经6-8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连）和蒙氏结节（乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节）提示怀孕。4-5周B超（阴道），6-7周腹部B超。黄体酮试验阳性没怀孕，阴性怀孕。手测宫底高度：口诀“三月联合上二三，脐耻脐下脐上一，脐三脐突剑下二”正常胎心音：110-160次/分。胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系；胎方位：胎儿的枕骨贴在母体骨盆的左前方（胎儿脸在右后）。胎先露：头先露：小囟门（后囟）在骨盆左前为枕左前，大囟门右后；矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。（8）孕期监护与孕期保健：胎儿监护：1）早期减速：胎头受压，胎心率曲线与宫缩曲线同时开始；2）变异减速：脐带受压，兴奋迷走神经引起，胎心率曲线与宫缩曲线没有关系（早期减速与变异减速为正常现象，对胎儿没有影响）；3）晚期减速：宫内窘迫，胎心曲线出现晚，宫缩曲线出现早。无应激试验（NST）：阳性胎儿正常，阴性胎儿缺氧。缩宫素激惹试验（OCT）：阳性缺氧；（趣味记忆：N负,O正）。胎儿成熟度检查：查**磷脂：肺，查**肌酐：肾，查**胆红素：肝。评价胎儿胎盘功能：首选雌三醇；最容易导致胎儿畸形是12周（3个月为药物致畸期），死胎20周。记忆283742：＜28周为流产，28-37周为早产，37-42过期产。推算预产期：按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。闰年二月29天，非闰年28天，能被4整除的为闰年。例如2011年5月27日末次月经第一天，预产期应该是2012年3月5日。（9）骨盆测量*****（3个平面5条径线）1）骨盆入口平面：A.骶耻外径：第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点，正常值18-20cm；B.对角径：为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值：12.5-13.5cm；C.真结合径：骨盆入口前后径的长度，耻骨上缘和骶髂上缘，正常值11cm；2）中骨盆平面：坐骨棘间径：骨盆最狭窄的平面正常值10cm；坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。3）出口平面：坐骨结节间径：正常值8.5-9.5cm，如果坐骨结节间径＜8cm加测出口后矢状径。出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至耻骨尖端的长度，正常值8-9cm，出口后矢状径与坐骨结节间径值之和＞15cm。怀孕24-36周内只能测对角径和真结合径。（10）产力：极性、节律性、对称性和缩复作用，肛提肌收缩力：协助胎头的仰伸和旋转，协助胎盘娩出。宫颈管消失：临产前宫颈管2-3cm，初产妇是宫颈管先消失，宫口后扩张，经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。双顶径：胎儿足月双顶径9.3cm；衔接就看枕额径（11.3cm)，俯屈就看枕下前囟径（9.5cm).临产：规律宫缩，规律腹痛。（11）分娩产程：第一产程：潜伏期：规律宫缩到宫口开大3cm，正常时间8小时，最长不超过16小时；活跃期：宫口开大3-10cm，正常时间4小时，最长不超过8小时；3-4cm为加速期（1.5小时），4-9cm为最大加速期（2小时），9-10cm为减速期（半小时）。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志，胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：平坐骨棘平面S0，坐骨棘平面上S-,坐骨棘平面下S+。第二产程：宫口开全至胎儿娩出，（保护会阴为重点）。宫口开全是第二产程开始的标志。胎肩娩出后止血用缩宫素10-20单位，胎盘娩出后止血用麦角新碱0.2-0.4mg（20单位）。缩宫素用于加强宫缩乏力的单位是2.5单位。第三产程：胎盘娩出，产后止血。胎盘附着部位全部修复需至产后6周，产后4周宫颈恢复至非孕形态。产后10日子宫降入骨盆腔。产褥热（24小时不超过38°）、产后宫缩乏力、产后宫缩痛均无需治疗。急性乳腺炎常发生在产后第1个月。产后6周禁止夫妻生活。恶露：血性（3-4日）、浆液性（10日）、白色（3周）；15.病理产科：《病理妊娠》和《异常分娩》重中之重********（1）流产最典型表现：停经后阴道流血和腹痛；先兆流产：宫口关闭，子宫大小正常，无妊娠物排出；首选保胎（肌注黄体酮10-20mg，每日或隔日一次口服黄体酮）。难免流产：宫口松弛或扩张，宫腔大小正常（相符或略小），所有流产中腹痛最剧烈，首选清宫；不全流产：宫口开大，可见宫腔内容物堵塞宫口，子宫大小小于停经月份，已经确诊应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织，阴道大量出血伴休克者，同时输血输液，并给与抗生素预防感染。完全流产：宫口关闭，子宫大小正常，宫腔内容物全部排出，无需处理。（2）早产最常见的原因：胎膜早破，妊娠34周之前早产在分娩前7日内地塞米松针6mg,每12小时一次，共4次，预防新生儿呼吸窘迫综合征，促进胎儿肺成熟。（3）异位妊娠：输卵管炎症是异位妊娠最常见的病因。输卵管妊娠：三大体征：停经、腹痛、阴道流血；宫颈举痛或摇摆痛是输卵管妊娠的重要体征（检查子宫有漂浮感）；腹腔镜是确诊的金标准，首选后穹窿穿刺。所有妇产科手术都把握一个原则：年轻又生育要求尽量保守，保留卵巢和输卵管；年轻有孩子没有生育要求切除子宫但要保留卵巢；老年人卵巢和输卵管全切。治疗：甲氨蝶呤。（4）妊高征：妊娠20周以后+高血压=妊高征，妊娠+高血压+蛋白尿=子痫前期；妊娠+高血压+蛋白尿+抽搐=子痫，最严重的并发症：HEELP综合征（血管内溶血，肝酶升高，血小板减少），体重骤增、水肿（最典型）。子痫：轻度：血压≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h或随机蛋白（+）；重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++），血清肌酐＞106umol/L,血小板＜100×109（主要看血压）。首选治疗药物：硫酸镁，用药期间注意监测血清镁离子浓度，中毒时首先表现为膝反射消失，中毒首选葡萄糖酸钙拮抗。子痫前期的病人尽可能妊娠至34周，子痫病人首先控制子痫，2小时候终止妊娠。（5）胎盘早剥：题眼：子宫板状硬，孕晚期腹痛，阴道流血，胎盘早剥的病理改变：底蜕膜出血；胎盘早剥最常见及最严重的并发生：DIC；胎盘早剥的治疗：I度首选继续妊娠；II度、III度终止妊娠，首选剖宫产。胎盘早剥最主要的原因：妊高征；（6）前置胎盘：孕晚期无痛性阴道流血：治疗：如果能延长可延长至34周，期间避免做肛门阴道检查。如果前置胎盘病人出现宫口开大选择剖腹产。边缘性前置胎盘可以选择试产。（7）双胎妊娠：第一胎肩先露或臀先露，第二胎必须剖宫产。（8）羊水过多：羊水＞2000ml，B超＞18cm怀疑神经管缺陷、上消化道闭锁时首选检查孕妇血清AFP检查。（9)羊水过少：羊水＜300ml，B超羊水指数≤5cm；（10）胎儿发育指数：小于-3提示可能为胎儿生长受限。（11）胎儿窘迫：胎心率：缺氧早期＞160次，缺氧严重＜120次伴有晚期减速；胎动异常：连续监测12小时胎动次数＜10次；羊水粪染：羊水呈黄绿色或棕黄色，稠厚；头皮血：头皮血pH≤7.2酸中毒；雌激素/肌酐比值＜10；羊水水平B超指数＜2cm；NST阴性，OCT阳性；宫内窘迫治疗：产钳或剖宫产，胎头未入盆离分娩还有距离首选剖宫产，胎头下降S≥3首选产钳。（12）妊娠并发症：一、妊娠合并心脏病原因：妊娠32-34周、分娩的第二产程、产后2小时；如病情尚可：先控制心衰，再产科处理；如果病情特别严重，控制心衰的同时急诊刮宫；二、妊娠期糖尿病：空腹血糖＞5.8或餐后2小时血糖＞8.6可诊断妊娠期糖尿病，治疗：只能用胰岛素治疗。（13）异常分娩：产力异常（宫缩乏力或宫缩过强）【产力异常】之宫缩乏力：协调性：宫缩＜2次/10分钟，子宫出现指压性凹陷；不协调性：特点：极性倒置（胎位触不清，胎心听不清）；考试难点宫缩乏力之治疗：协调性：1）宫缩时间比较短＜10小时，血压临床表现正常，首选观察；2）宫缩时间＞10小时，说明产程延长要干预，看宫口开大程度，若宫口开大＜3cm首选静滴缩宫素，若宫口开大＞3cm首选人工破膜。3）宫内窘迫：S≥3产钳，S＜3剖宫产。不协调性收缩乏力：肌注杜冷丁。（杜冷丁治疗两个病：不协调性宫缩乏力和子宫破裂）产力异常之宫缩过强：子宫破裂，病理性缩复环（先兆子宫破裂的标志）。【产道异常】入口平面狭窄：每个平面径线＜2cm以上或真结合径＜8cm，提示明显狭窄，首选剖宫产；正常值之间狭窄（轻度）：胎儿体重＜3000g试产，＞3000g剖腹产；中骨盆平面或骨盆出口狭窄：全部剖腹产。【胎位异常】持续性枕后（横）位：如果在常规产检发现，让产妇向开腹方向侧卧；如果分娩时发现：徒手转到前方；臀先露：如果产前发现32-34周胎位外转术，如果分娩时发现：剖宫产；肩先露：如果产前发现直接剖宫产，如果分娩时发现胎内倒转术；（14）分娩期并发症：子宫破裂、产后出血、羊水栓塞子宫破裂：病理性缩复环+血尿，首选哌替啶。产后出血：1）宫缩乏力：胎盘娩出后子宫轮廓不清的出血；2）胎盘因素出血：胎儿娩出后出血量极大；3）软产道裂伤：胎儿娩出后出血色鲜红；4）凝血功能障碍，出血不凝固。宫缩乏力出血因素治疗：缩宫素和麦角新碱；胎盘因素出血因素治疗：若剥离困难有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除为宜；软产道出血因素治疗：修复