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民勤县XX医院病历姓名：XXX科别：儿科床号：14住院号：1301027-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1入院记录姓名XXX住址大滩乡北新村八社性别男入院时间2013／01/20/12:20年龄6个月记录时间2013／01/20/13:30民族汉病史叙述者患儿母亲籍贯甘肃民勤可靠程度可靠主诉咳嗽咳痰1周。现病史患儿于入院前1周受凉后出现咳嗽，呈单声轻咳，有痰，不易咳出，同时伴有鼻塞、流涕，曾就诊于当地村卫生所，给予口服药物“小儿止咳化痰颗粒、阿莫西林颗粒”，静滴及肌注药物（具体药物及剂量不详）治疗5天后，患儿鼻塞、流涕症状明显缓解，但咳嗽症状加重，呈阵发性连声呛咳，有痰，不易咳出，且精神差，呼吸略急促。故今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住入院。患儿自发病以来精神欠佳，食欲不振，睡眠欠佳，大小便正常，体重无增减。既往史既往体健。否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史。否认外伤史。否认药物过敏史。个人史患儿系第一胎，第一产，足月顺产。其母在孕期体健。生后母乳喂养至今。二月抬头，发育较好，智力发育如正常同龄儿，预防接种按计划免疫程序进行。家族史养父母体健，非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。体格检查T：36.8℃P：116次/分R：30次/分W：8kg发育正常，神志清楚，精神差，面色如常，呼吸略急促。全身皮肤无干燥，皮肤粘膜未见黄染，无皮疹及瘀点瘀斑。浅表淋巴结无肿大。头颅如常，五官端正，前囟平软，大小约1×1cm，双眼无凹陷，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物流出，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，无鼻翼扇动，鼻翼两侧无发绀，口唇民勤县XX医院病历姓名：XXX科别：儿科床号：14住院号：1301027-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2红润，咽部略充血，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，触诊两肺呼吸动度均等，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音及痰鸣音。心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，心界无扩大，听诊心率116次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，叩诊腹部呈鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢末梢无发绀。神经系统检查：腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阳性，克氏征、布氏征均未引出。实验室及特殊检查暂无初步诊断：支气管炎医师签名：民勤县XX医院病历姓名：XXX科别：儿科床号：14住院号：1301027-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3首次病程记录2013/01/20/12：50患儿XXX，男，6月，系大滩乡北新村人，因“咳嗽咳痰1周。”入院。患儿于入院前1周受凉后出现咳嗽，呈单声轻咳，有痰，不易咳出，同时伴有鼻塞、流涕，曾就诊于当地村卫生所，给予口服药物“小儿止咳化痰颗粒、阿莫西林颗粒”，静滴及肌注药物（具体药物及剂量不详）治疗5天后，患儿鼻塞、流涕症状明显缓解，但咳嗽症状加重，呈阵发性连声呛咳，有痰，不易咳出，且精神差，呼吸略急促。故今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住入院。入院查体：T：36.8℃P：116次/分R：30次/分W：8kg发育正常，神志清楚，精神差，面色如常，呼吸略急促。全身皮肤无干燥，皮肤粘膜未见黄染，无皮疹及瘀点瘀斑。头颅如常，五官端正，前囟平软，双眼无凹陷，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物流出，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，无鼻翼扇动，鼻翼两侧无发绀，口唇红润，咽部略充血，颈软，气管居中。三凹征阴性，双肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音及痰鸣音。心率116次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，叩诊腹部呈鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢末梢无发绀。神经系统检查：腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阳性，克氏征、布氏征均未引出。初步诊断：支气管炎诊断依据：1.咳嗽咳痰1周；2．查体：精神差，呼吸略急促，口唇红润，咽部略充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音及痰鸣音。民勤县XX医院病历姓名：XXX科别：儿科床号：14住院号：1301027-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4鉴别诊断：1.流行性感冒：系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史。全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状可不明显；2.急性传染病早期：上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别；3.支气管肺炎：以咳嗽、发热、气促为主要症状，肺部听诊有固定的湿性啰音，拍胸片可确诊；4.支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，并结合胸部X线检查可以区别，必要时可行纤支镜检查。医师签名：民勤县XX医院病历姓名：XXX科别：儿科床号：14住院号：1301027-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5诊治计划2013/01/20/13：00一．诊断计划：１．化验血、尿、便三大常规；２．化验血生化全项；３．化验C反应蛋白；４．支原体抗体检查；５．根据病情变化完善相关检查；二．治疗计划：１．一般治疗：病室内空气流通，温湿度适宜，经常变换体位，以减少肺淤血，促进炎症吸收；２．保持呼吸道通畅；３．抗感染；４．加强呼吸道管理；５．对症支持治疗；６．根据病情变化调整治疗方案。医师签名：民勤县XX医院病历姓名：XXX科别：儿科床号：14住院号：1301027-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6病程记录2013/01/21/09：00今晨查房，患儿入院后给予“头孢噻肟钠”抗感染、止咳祛痰等对症治疗后，患儿咳嗽有所缓解，无呛奶，吐沫，家长代诉患儿今晨哭闹不安，大小便正常。查体：面色如常，口唇红润，咽部无充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及干性啰音及痰鸣音。心音有力，心率115次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。各项检查结果尚未回报。嘱家长加强护理，继续予抗感染对症治疗。医师签名：2013/01/22/10：00X主任医师查房记录今晨查房，患儿咳嗽咳痰较前减轻，无呛奶，咳时痰少，今晨出现恶心，腹泻3次，黄色稀水样便，每次量多，精神尚可，尿较前减少。查体：面色如常，口唇干燥，咽部无充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，心音有力，心率112次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音亢进。四肢肌张力正常。化验血常规：WBC11.40×109/LHGB156g/LGR42.60%LY51.60%MO5.80%；入院后胸部拍片示：双肺纹理略增重、模糊。X主任医师查房意见：关于诊断：根据1.咳嗽咳痰1周；2．查体：精神差，呼吸略急促，口唇红润，咽部略充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音及痰鸣音。3.入院后胸部拍片示：双肺纹理略增重、模糊。患儿支气管炎诊断明确。患儿今晨出现恶心，腹泻3次，黄色稀水样便，故今日补充诊断：小儿腹泻。现患儿咳嗽、咳痰较前减轻，治疗应注意加强呼吸道管理，血常规示血象升高，考虑细菌感染，暂可继续给予头孢噻肟钠抗感染、补液及对症治疗。注意保持病室内空气湿润，避免刺激性气味，嘱家属帮患儿勤翻身、拍背以利痰液排除。患儿病情平稳，可停一级护理，给予二级护理。继续观察病情变化。以上医嘱已遵照执行。医师签名：民勤县XX医院病历姓名：XXX科别：儿科床号：14住院号：1301027-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------72013/01/24/09：00患儿经给予抗感染、补液、止咳祛痰等对症治疗后，患儿咳嗽、咳痰明显减轻，腹泻次数及量均较前减少，小便正常。查体：面色如常，口唇略干，咽部无充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及干性啰音少量痰鸣音。心音有力，心率116次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。生化全项示：谷丙转氨酶63u/L谷草转氨酶69u/L碱性磷酸酶168u/L谷酰转肽酶43u/La-羟丁酸脱氢431u/L磷酸肌酸激酶52u/L肌酸激酶同功酶52u/L乳酸脱氢酶440u/L总蛋白75.3G/L白蛋白50.3G/L球蛋白25.00G/L钾4.6mmol/L钠139mmol/L氯107mmol/L离子钙1.25mmol/L钙2.50mol/L乙肝表面抗原阴性C反应蛋白0.00mg/L；肺炎支原体抗体：阴性。感染三项各项均为阴性；乙肝三系统示：乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。生化全项示谷丙转氨酶与谷草转氨酶升高，考虑感染相关，今日继续予抗感染及对症治疗。医师签名：2013/01/26/09：00今晨查房，见患儿精神可，家长代诉患儿偶有咳嗽，大小便正常，无呛奶，吐沫等症，查体：面色如常，口唇红润，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力，心率112次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。入院后大小便常规化验无异常。若无异常病情变化，明日可出院。医师签名：2013/01/27/11：00出院记录患儿XXX，男，6个月，因“咳嗽咳痰1周。”入院。入院诊断：1.支气管肺炎2.小儿腹泻。入院后经加强呼吸道管理、给予青霉素抗感染，以及止咳平喘及对症治疗后，患儿偶有咳嗽，睡眠好，食奶好，大小便正常。查体：精神可，面色及口唇红润，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率110次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。患儿支气管肺炎临床治愈，经上级医师同意，准予今日出院。出院诊断：支气管肺炎。出院医嘱：1、防寒保暖，预防感冒；2、继续服药巩民勤县XX医院病历姓名：XXX科别：儿科床号：14住院号：1301027--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------