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1肠造口术前定位单位：摘要：给肠造口选择并划定一个位置是每个造口治疗师对病人进行术前宣教时的一个重要责职之一。一个位置选得好、结构做得好的肠造口可以使患者以后的生活过得更有信心、更方便。贴得牢固的袋子、健康的造口周围皮肤和良好的自理能力，这些都是加速患者康复并返回社会的重要因素。由此可见。考虑周全而且认真地进行术前定位是多么重要。本文就造口术前定位的意义、目的、依据及定位方法做一介绍。`关键词：肠造口术前定位一、肠造口术前定位目的(一)便于自我护理只要患者生活能自理，造口护理最终要患者自己承担。造口位置要方便患者自己护理，如患者无法直接看到造口位置，自我护理无法实现。临床上不提倡原位肛门造口，就是因为患者不能直接看到造口，无法自己完成护理。(二)便于造口用品使用肠造口是排泄粪便的途径，但没有括约肌，粪便排放无法控制，排便没有规律，临床上通过造口袋来管理粪便，如回肠造口者终身离不开造口袋。故造口的位置要便于造口袋的使用，延长造口袋使用时间。(三)预防并发症的发生大部分造口是永久性造口，随着造口手术后时间的延长，造口并发症发生率会上升，其中造口旁疝，造口脱垂等与造口位置有关并发症更为明显，选择合适的造口位置可预防并发症的发生。(四)尊重患者生活习惯造口不应该改变患者的生活习惯，造口者最终要象正常人一样生活，回归社会，术前定位就能尊重患者利益，在不影响治疗的前提下，以患者需要而定位。2肠造口者评估造口手术的效果，主要有二个方面，一为原发病是否治愈，这取决于疾病的早期检查、早期诊断、早期治疗；二为造口者自我护理结果，自我护理的好坏，除了主观上取决于造口者对造口护理的认识、造口治疗师对造口者的指导程度、造口用品的质量以外。客观上取决于造口位置是否妥当，造口位置极大地影响了造口者自我护理效果。因为主观上的因素随着手术后时间的延长，患者自我努力和调整、造口治疗师的术后长期随访等能不断完善。而客观上的因素术后很难改变和调整，这主要是指造口本身的位置，除非造口出现严重并发症，否则造口位置不会更改，也就是不良的位置将长期影响造口者自我护理。二、造口定位的依据肠造口的位置依据疾病、手术方法、患者个体差异而决定。不同的疾病造口的目的不同，如低位直肠癌造口是代替原肛门，解决排便的途径，是永久性的。而结肠外伤、结肠梗阻、直肠吻合口漏等造口是为了粪便暂时转流，因为肠腔内平时充满了粪便，粪便含菌量高达109～1012/g粪，这些细菌是条件致病菌，肠道细菌平时保持一种平衡，不致病。一旦肠道细菌数量和种类上发生变化时，将可能致病。凡择期大肠手术者,术前进行肠道准备,达到空虚肠腔，抑制常居菌的生长，减少常居菌的数量，减少术后感染等并发症发生。而上述疾病手术往往是急诊，无法进行系统地肠道准备，故肠腔有大量粪便，直接做肠管吻合，术后并发症发生率高，为了确保手术成功，将在病变近端做一造口，可确保手术成功，这种造口是暂时性，一旦原发病好转后，将再次手术恢复肠道的连续性。家族性息肉病、大肠炎性病变等造口解决粪便排泄，手术将整个大肠切除，粪便没有贮存的地方，故直接将回肠末端拉到体外做永久性的造口。手术方式不同，造口位置不同，如低位直肠癌是乙状结肠造口在左下腹，结肠梗阻是横结肠造口在中腹部，家族性息肉病是回肠造口在右下腹。性别、身材、体型、手术次数、职业等不同，造口位置也有差异，造口位置因人而异，合适为准。三、标准造口位置的特点(一)患者看清楚造口患者取不同体位时都能看清楚造口，尤其是半卧位、坐位、站立位。造口作为患者身体的一个部分，需每日呵护它，假如造口位置太低，肥胖的患者被腹部脂肪堆挡住了视线，患3者无法看到造口时，既便患者手术后体力恢复，生活基本自理，造口护理问题将困绕着患者，看不清造口谈何自我护理。患者造口护理任务将落在家人的身上，这样给家人增加了负担，尤其是家庭成员工作、学习比较紧张者，没有空闲的时间照顾患者，患者会失去依靠，造成心理压力，长此以往严重者会造成家庭不和，或者患者将借助于镜子看清自己造口后再护理，通过镜子自我护理难度大，患者外出、居住条件发生变化时，自我护理受影响。镜子中造口方向与实际造口方向相反，患者需要较长的时间去适应。总之，患者看清楚造口是参与自我护理的关键。(二)造口周围皮肤平整造口位于平整皮肤中央，皮肤健康，无凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起。造口处排泄物收集方式是粘贴造口袋，造口袋通过有粘性的底板，能较长时间地固定于身体的某一个位置。大便性状为液体、半固体时会影响粘贴时间，造口周围皮肤的状况，也可影响粘贴时间，皮肤不健康有脱屑、感染等，底板粘性受影响。皮肤有不平整，底板不能紧贴皮肤，粪水易渗漏。避开不健康和不平整流器的皮肤是延长造口袋时间的关键。(三)造口位于腹直肌处造口开口于何处更合适、更科学，应该着眼于手术后并发症的预防。造口是人为在腹壁上开一个口，它是腹壁多了一个薄弱处，随着术后时间的延长，再加上外因有腹内压增高的情况，如慢性咳嗽(尤其是老年慢性支气管炎)、排尿困难(如包茎、前列腺肥大、膀胱结石等)、重体力劳动、经常抬举重物、腹水等，腹腔内活动度大的内脏如小肠、大网膜通过造口的薄弱处突向体外，形成造口旁疝。造口旁疝是造口常见并发症之一，随着患者生存期的延长，造口旁疝的发生率有上升趋势据报道造口旁疝发病率为0％～100%，造口开口于腹直肌处可预防造口旁疝的发生。腹直肌位于腹前壁正中线的两旁，居腹直肌鞘中，为上宽下窄的带形腹肌，起自耻骨联合和耻骨嵴，肌束向上止于胸骨剑突和第5～7肋软骨的前面。腹直肌与深层的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌共同组成腹前外侧肌群，它的作用是保护腹腔脏器及维持腹内压，保持腹腔脏器位置的固定。造口位于腹直肌处，使造口平时处于微微关闭状况，可预防造口脱垂、外界异物进入造口。(四)不影响患者生活习惯生活中每个人穿戴衣服习惯不一样，男性的裤腰带往往扎在平脐或脐以下，女性的裤腰4带扎在脐上。胖者喜欢宽松的衣服，瘦者喜欢穿紧身衣服。体力劳动经常弯腰；造口位置宜低一点；久坐者造口位置宜高一点；上肢功能不全或丧失患者的造口位置应适合患者的需要；脊柱侧凸者的造口位置应在凸侧；坐轮椅者的造口位置宜高一点，以便患者能看到；二胡演奏员造口宜放在右下腹。造口不影响系腰带，以裤腰带下方为最适宜。定位时应尊重患者的要求，不改变生活习惯。四、术前定位的意义(一)不同体位皮肤皱褶差异人体在平卧位时腹部皮肤皱褶最少，一些其他体位能出现的皱褶，在平卧时不一定出现。术前定位时造口治疗师可让患者改变体位，仔细观察腹部皮肤情况，避免造口在皮肤皱褶处。坐位、弯腰时腹部皮肤皱褶多。手术后患者仍是一个社会的人，他(她)应该回归社会，在社会中继续担当不同角色，如果体位的改变会影响造口底板使用时间，那么此造口位置不理想。平卧位时认为最理想造口位置皮肤区域，不等于其它体位时该皮肤区域平整。(二)开腹后解剖结构改变传统手术过程中术中定造口位置，当腹腔打开后，腹部的解剖结构发生改变，术中造口理想位置与关腹后造口位置差异比较大，术中皮肤暴露有限，造口与切口、切口与底板的关系都难以确定。(三)造口者术中欠交流若手术用全身麻醉，麻醉后患者意识完全丧失，患者不能告诉术者是否看清造口，术中无法听取患者对造口位置的要求。一切都在盲目中进行，一旦手术结束，造口位置不易更改，不良的造口位置将长期影响患者生活。术前造口定位使患者在术前对造口有认识，避免术中定位存在的不足，可以直接了解患者对造口手术反应，更好地做好心理疏导。五、定位方法(一)预计造口位置：术前1天备皮、洗澡后，患者取平卧位，暴露腹部皮肤，冬天注意保暖。回肠造口或横结肠造口时操作者站在患者右侧，乙状结肠造口时操作者站在患者左侧。腹部造口位置区域5为脐向左、右髂前上棘划连线，再由左、右髂前上棘向耻骨划连线联合形成的菱形区为最佳造口位置区。以乙状结肠造口为例，操作者用右手食物和拇指，食指放于患者脐部，拇指放于脐与左髂前上棘连线上，左手食指放于左髂前上棘，拇指也放于脐与左髂前上棘连线上，将脐与左髂上棘连线三等分，取脐和髂前上棘连线中上1/3交界处为预计造口位置。预计造口位置可适用于任何患者，但是预计造口位置不等同于实际造口位置。预计造口位置因人而异，经过调整后才是实际造口位置。(二)实际造口位置：确定预计造口位置后，操作者右手放于患者后背，协助患者慢慢地坐起，取端坐位。操作者左手放于预计造口位置处，在患者取端坐位过程中，腹部能摸到一条纵形收缩肌肉，该肌肉即为腹直肌。确定预计造口在腹直肌上后，用一个直径为2.5～3.0cm的圆圈红色粘贴纸，贴于预计造口处，这个红色粘贴纸假设为造口。再让患者取半卧位、坐位、站立位、下蹲位观看自己造口，以能看清楚造口为原则，操作者观察造口与不同体位的关系，调整粘贴纸的位置。为了明确造口与周围皮肤、解剖标志之间关系，用10x10cm的透明造口底板模型观察底板与脐、切口、皮肤皱褶、髂前上棘、腰带的关系。在观察过程中上下左右调整粘贴纸位置。确定造口位置后再让患者平卧、坐起、以确定调整后造口与腹直肌的关系。如造口仍在腹直肌处，粘贴纸的位置即为实际造口位置。如造口不在腹直肌上，造口位置还需调整。(三)造口标记：选用耐擦、耐水的油性记号笔在造口处作标记，并记录在病历上。如果定位后患者需洗澡，用3M防水透明敷料保护，洗澡后取下敷料。标记不清者，再用记号笔加深。对用记号笔作的标记用碘洒、洒精常规消毒皮肤或用安尔碘消毒手术区域皮肤，标记处仍留有痕迹，不会消失。也可用美兰注射液，用1ml空针抽美兰0.2～0.5ml在已确定的实际造口位置处作皮下注射，美兰着色处是造口的标记。术前造口定位标记，供术者术中使用。回肠造口定位与乙状结肠造口相似，只需用同样的方法将在左下腹的乙状造口改定在右下腹回肠造口。横结肠造口一般是袢式造口，位于右上腹，肋缘与腹直肌平行的连线上，大致在肋缘下5～8cm，旁开脐5～8cm的位置，周围皮肤平坦。尿路造口位置与回肠造口位置6相同。作者对95例肠造口择期手术患者进行肠造口术前定位，有7例(7.37%)预计造口位置与实际造口位置一致。这7例患者均为男性，身高170～176cm，体重65～75kg。根据体重质量指数体重(kg)/身高(cm)，凡指数24，不论性别均属肥胖症。7例体重质量指数为22.49～23.57，属标准体重范围。男性腹直肌比较发达，腹部脂肪堆积比女性少，故腹部皱褶少，预计造口位置与实际造口位置符合可能性大。有88例(92.63%)造口位置需调整，有7例体重80kg的患者之中3例女性在定位时看不见预计造口位置。根据患者必须看清自己的造口位置的原则，将粘贴纸垂直向上调整，直至患者能看清造口为止。3例女性实际造口位置与脐的垂直高度为脐上5.0cm、1.2cm、1.0cm。女性因生育后腹部皮肤比较松驰，体重增加后脂肪堆积在中、下腹部位。造口位置如偏低，造口被脂肪堆挡住，患者看不见造口，只能通过镜子观看，不能自己护理造口，会给家人增加负担。有8例体重45kg，患者平卧位时腹部扁平，腹部皮肤面积小，除解剖标志(如脐、正中线、髂前上棘)外，可使用的皮肤面积有限，故定位时预计造口位置与周围解剖标志的相应关系都发生改变，用透明造口板模型测量时，底板没有调整空间，此时造口位置应偏向内，位于腹直肌处。底板与切口发生矛盾时，手术早期切口处用防水超薄型敷料先贴，然后在敷料上贴底板或将底板剪去1长条，以保证切口与底板有一定距离，拆线后将底板直接贴上就可。10例直肠癌前切除术后复发患者中，原来左侧切口者7例，切口距中线距离最大为1.6cm。第二次手术从原切口进腹，根据手术要求，造口定位时考虑到底板不能贴于切口上，否则会影响底板的粘贴和使用时间，故7例实际造口位置向左、向外调整。3例女性曾行输卵管结扎术，术后下腹部正中线上有一条1.5～2.0cm横切口，随着年龄和体重增长，切口瘢痕内陷比较明显，故定位时造口向上、向外调整，以避开切口瘢痕。因为每个人系腰带、穿戴衣服的习惯不一样，定位时要了解患者的习惯，以不影响穿戴为原则。男性一般扎腰带偏低，与脐平。女性一般将腰带扎裤腰以下时，容易出现皱褶，会缩短使用时间，增加患