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1湖南省肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治建议(2013年版)手足口病重症病例多由肠道病毒71型(EV71)感染引起，多发生于学龄前儿童，病情凶险，病死率高。部分婴幼儿可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎，导致脑水肿、颅内压增高，发生神经源性肺水肿、循环衰竭时可在短期内危及生命。为有效降低肠道病毒(EV71)感染重症病例的死亡率，特制定本建议。一、临床分期与诊断要点根据发病机制和临床表现,将EV71感染分为5期。第1期(手足口出疹期)。诊断要点为：①发热：多为不规则发热,或一过性发热，部分病例可不发热；②皮疹：手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期(神经系统受累期)。诊断要点为：①病程：多发生在病程1-5天内；②发热：可持续高热或反复高热；③出现中枢神经系统损害，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。④脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。第3期(心肺功能衰竭前期)。诊断要点为：①病程：多发生在病程5天内；②年龄：以0-3岁为主；③呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分(按年龄)；④循环功能障碍：心率增快(＞140-150次/分，按年2龄，排除体温升高或哭吵)，出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(＞2秒)；⑤血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期(心肺功能衰竭期)。诊断要点为：①多发生在病程5天内；②呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体；③持续血压降低或休克。④亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第5期(恢复期)。诊断要点为：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。二、早期识别重症病例3岁以下婴幼儿，病程在4天内，注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者，提示为重症病例：(一)持续高热：体温(腋温)＞39℃，常规退热效果不佳；(二)神经系统表现：出现精神萎靡不振或烦躁不安，呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等；(三)呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分(按年龄)，需警惕神经源性肺水肿；(四)循环功能障碍：心率增快(＞140-150次/分，按年龄，排除体温升高或哭吵)，出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(＞2秒)；3(五)外周血白细胞计数升高：超过15×109/L,除外其他感染因素；(六)血糖升高：出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L。(七)血BNP(B型尿钠肽)检测：BNP增高有临床意义；BNP大于1500mp/ml，提示病情变化快，死亡风险增高。三、转入PICU指征重症病例出现以下情况之一者，应及时转入PICU救治：(一)第2期(神经系统受累期)病例具有病情进展迅速(从发病到出现神经系统受累在48小时之内者)、持续嗜睡或燥狂、频繁惊跳与呕吐者；(二)符合第3期(心肺功能衰竭前期)与第4期(心肺功能衰竭期)病例诊断条件者。四、PICU的监护与管理(一)PICU必须有经过规范培训或进修的儿科医师与护士，配备小儿呼吸机、血气分析仪、监护仪、输液泵等必须的设备，有独立设置的区域。(二)转入PICU的患儿按病危病人进行管理，需要专人特护，强化时间就是生命的意识，关注病情的随时变化。(三)主管医师必须是儿科医师，与上级医师共同查房会诊确定病情，每日有三级查房或主任查房，每日业务院长巡视。(四)持续监测呼吸、心率、血氧饱和度，每小时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间一次，计24小时出人水量(尤其是尿量)。(五)详细神经学检查(包括第6、7、9、10、11、12对脑神经，瞳孔大小与对光反应)，小脑征候检查。(六)根据病情每1-8小时测定动脉血液气体分析、血糖一次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每1-3天检测肝肾功能、心肌酶一次。4(七)在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上，选择性地实行心电图、心脏超声波、脑脊液、脑电图、MRI等检查项目。(八)及时送检病原学标本并确定病原。五、危重病例的救治(一)早期强化三大措施。1.早期降颅内压：出现持续惊跳等神经系统表现时，限制入量，60ml-80ml/kg.d,给予以下脱水药物：(1)甘露醇：0.5g/(kg.次)，每4～6小时一次，静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可加大剂量至1～2g/(kg.次)，2～4h1次；(2)10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h1次，快速静脉滴注；(3)利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿1-2mg/kg，进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施(如气管插管使用呼吸机)。(4)人血白蛋白：提高胶体渗透压，减轻脑水肿。用法：0.4g/(kg.次)，常与利尿剂合用。2.早期气管插管：(1)气管插管指征：具备以下指标2条者，建议及早进行气管插管：①持续呼吸急促(排除哭闹、体温升高等影响因素)；②心率增快：婴儿期＞180次/分,幼儿期＞160次/分，年长儿童＞140次/分，并排除哭闹、体温升高等影响因素)；③循环不良改变：面色差、肢端凉、湿冷、毛细血管再充盈时间≥3秒；④胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶；⑤血气分析异常：PaCO2＜30mmHg示过度换气。(2)机械通气模式：常用压力控制通气，也可选用其他模式，有气漏或顽固性5低氧血症者，可使用高频振荡通气。(3)机械通气调节参数：①目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压(PaCO2)在35-45mmHg，控制肺水肿和肺出血。②有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP20-30cmH2O(含PEEP)，PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。③仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP15-25cmH2O(含PEEP)，PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。④呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。此外,适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/(kg·h)，芬太尼1-4μg/(kg·h)；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。(4)撤机指征：①自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；②氧合指数(OI=PaO2/FiO2×100)≥300mmHg，胸片好转；③意识状态好转；④循环稳定；⑤无其他威胁生命的并发症。(5)体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)应用：虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少。当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。3.早期抗休克处理：按照脓毒性休克早期表现的6条标准，对符合3条以上者及时扩充血容量，应用生理盐水5～10ml/kg快速静脉滴入(0.5～1小时)，之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况边补边脱，决定再次快速静脉滴入和24小时的需要量，及时纠正休克和改善循环。6(二)把握三项基本处理。1.及时使用肾上腺糖皮质激素：指征：第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗，第2期一般不主张使用糖皮质激素。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/(kg·d)，氢化可的松3-5mg/(kg·d)，地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)。病情稳定后，尽早停用。2.掌握静脉注射免疫球蛋白的指征：建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄)；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快＞140-150次/分(按年龄)。可按照1.0g/(kg·d)(连续应用1～2天)应用，注意输注速度，8～10小时匀速静脉输入。第4期不推荐使用。3.合理应用血管活性药物：(1)第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/(kg·min)，一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/(kg·min)，或硝普钠0.5-5μg/(kg·min)，一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。(2)第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺(5-15μg/kg·min)、多巴酚丁胺(2-20μg/kg·min)、肾上腺素(0.05-2μg/kg·min)、去甲肾上腺素(0.05-2μg/kg·min)等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦(起始以12-24μg/kg负荷剂量静注，7而后以0.1μg/kg·min维持)、血管加压素(每4小时静脉缓慢注射20μg/kg,用药时间视血流动力学改善情况而定)等。(三)注重对症支持治疗。1.降温。2.镇静、止惊：可选择安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等。注意气道通畅或在气管插管后应用。如普通镇静剂效果不好者，考虑给予咪哒唑仑或吗啡。若需要使用这类镇静药品时，须注意血压，若这些药物会造成血压降低，则应该立即停用。3.保护各器官功能：特别注意神经源性肺水肿、休克和脑疝的处理。4.纠正内环境失衡。