ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略

ACS合并消化道出血的治疗策略江门市五邑中医院心病科于涛16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MIBleeding1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIa2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon1988抗栓强度缺血事件出血风险出血血栓一个事物的两个方面抗栓强度事件严重出血患者30天不良事件率高ACUITY7.6%2.2%14.6%7.3%23.1%4.6%6.8%1.2%IschemicCompositeDeathMI(all)UnplannedRevasc30dayevents(%)MajorBleeding(N=644,4.7%)NoMajorBleeding(N=13175,95.3%)P0.0001forallManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.ACSACS：血栓与消化道出血临床事件出血？抗栓？Whichwayshouldwego？出血抗栓一、ACS患者消化道出血原因ACS心衰心律失常抗栓治疗（双抗）应激性溃疡BMJ2006;333:726–732药物阿司匹林单药VKA单药阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+VKA阿司匹林+双嘧达莫OR（95%CI）调整OR（95%CI）以人口为基础的安慰剂对照试验DAPT患者上消化道出血的相对风险是单用阿司匹林的4倍二、ACS患者消化道出血处理策略（一）评估消化道出血风险（二）评估ACS缺血风险，把握再灌注治疗指征（三）PCI围术期预防消化道出血策略（四）PCI术后并发消化道出血应对策略（一）消化道出血风险评估（1）CRUSADE评分（IB）从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高CRUSADE评分30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2~3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882（一）GI出血风险评估（2）（一）消化道出血风险评估（3）抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J].中华内科杂志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.cogent二、ACS患者消化道出血处理策略（一）评估消化道出血风险（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征（三）PCI围术期预防消化道出血策略（四）PCI术后并发消化道出血应对策略溶栓/PCI/保守治疗（二）高危GI出血患者再灌注治疗策略缺血风险（1）静脉溶栓治疗（STEMI）相对禁忌症：年龄≥75岁；活动性溃疡高危出血患者推荐首选至有PCI条件医院行PCI治疗转运PCI（FMC-PCI＞120min）（就诊时间早，尤其3小时以内；广泛前壁，CLBBB；血流动力学不稳定）[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.（2）PCI（NSTE-ACS；STEMI）[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.支持不支持（2）PCI（NSTE-ACS；STEMI）[1]2015ESCNSTE-ACS中危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤1081中危109-1401-3高危1403危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤883中危89-1183-8高危1188（3）药物保守高危出血低中危缺血二、ACS患者消化道出血处理策略（一）评估消化道出血风险（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征（三）高危GI患者PCI围术期预防消化道出血策略（四）PCI术后并发消化道出血应对策略（三）PCI围术期预防消化道出血策略抗凝负荷量抗血小板支架选择GPIIb/IIIaDAPT时程DAPT种类高危出血围手术期策略1.负荷量IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIINSTE-ACS患者嚼服肠溶阿司匹林300mg[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII2013AHASTEMISTEMI患者负荷量P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷600mg/替格瑞洛180mgSTEMI患者嚼服肠溶阿司匹林300mg2015ESCNSTE-ACSNSTE-ACS患者负荷量P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛180mg2013年抗血小板治疗中国专家共识2.BivalirudinIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.3.UFH[1]2015ESCNSTE-ACS老年女性低体重肾功能不全或合用VKAs/NOAC调整剂量70-100U/kgACT250-300s4.GPIIb/IIIa[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.[1]2015ESCNSTE-ACSSTEMI造影前不推荐常规使用高危缺血患者或造影提示血栓负荷重、P2Y12受体拮抗剂剂量不足术中并发无复流高出血风险，不推荐使用GPIIb/IIIa5.高危出血患者PCI技术策略选择PTCA或血栓抽吸，血流TIMI3级ＢＭＳ或新一代ＤＥＳ避免长支架、分叉病变双支架等高血栓风险技术部分血运重建策略复杂病变外科手术尽可能减少ＤＡＰＴ时间指南推荐[1]2016中国PCI指南[1]2015ESCNSTE-ACSJAmCollCardiol.2015Mar3;65(8):805-15.doi:10.1016/j.jacc.2014.11.053.6.DAPT策略[1]2015ESCNSTE-ACS7.PPI使用既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs(最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝（3联）或皮质激素治疗）(IA)[1]2015ESCNSTE-ACS长期PPI使用注意要点选择泮托拉唑/雷贝拉唑避免奥美拉唑/埃索美拉唑连续使用不要超过6个月，更换H2RA8.根除HP二、ACS患者消化道出血处理策略（一）评估消化道出血风险（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征（三）PCI围术期预防消化道出血策略（四）PCI术后并发消化道出血应对策略常在河边走，没有不湿鞋；既然湿了脚，不能洗个澡（四）PCI术后并发消化道出血应对策略1.评估消化道出血严重程度（严重性）2.评估活动性出血程度（活动性）3.止血措施4.终止DAPT策略TIMIDefinition–MajorICHHb↓≥5g/dlHCT↓≥15%–MinorHb↓≥3-4g/dl–HCT↓≥10%-12%–MinimalHbdrop3g/dlHCTdrop9%ChesebroJH.Circulation1987;76:142-54.GUSTODefinition–SevereorlifethreateningICHHemodynamiccompromiserequiringtreatment–ModerateRequiringtransfusion–MildNotmeetingcriteriaforSevereorModerateGUSTOAngiographicInvestigators.NEnglJMed1993;329:1615-22.1.评估消化道出血严重程度(1)1.评估消化道出血严重程度(2)Rockall评分积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危0分1分2分3分年龄6060-79≥80休克状况无休克（收缩压100mmHg，心率100次/分心动过速-收缩压100mmHg，心率100次/分低血压-收缩压100mmHg，心率100次/分伴发疾病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝块血管显露或喷血1.评估消化道出血严重性总结灌注不足症状表现血流动力学失代偿Hgb明显下降内镜结果消化道基础疾病心血管基础疾病2.评估消化道出血活动性（1）症状体征：呕血黑便次数增多，肠鸣音活跃（2）治疗反应：快速扩容，血流动力学不稳定（3）检查结果：血红蛋白及Hct下降、尿素氮升高（4）胃管抽出物：有较多新鲜血（5）内镜下见活动性出血3.止血措施生长抑素大剂量PPI止血药物？垂体后叶素？补充凝血因子输血支持消化道出血处理措施内镜止血A.威胁生命的消化道大出血处理措施立即停所有抗血小板及抗凝药物内镜止血+大剂量静脉PPI（48-72h）输血支持治疗仍有活动出血：输注血小板或补充凝血因子观察3-5d出血稳定，恢复单抗血小板治疗需联合PPI+胃粘膜保护剂监测出血复发B.非威胁生命的消化道出血处理策略权衡终止DAPT血栓事件风险（高危）Rock评分≤4，继续DAPT（低中危）加强止血措施：静脉PPI+生长抑素仍有活动出血：内镜止血（24-48h内）Forrest分级Ⅰa～Ⅱb的出血病变，行内镜下止血治疗保持单抗：尽量可能继续使用阿司匹林，停氯吡格雷5d停DAPT支架植入类型：BMS/DES支架植入时间:1m/3m支架植入部位（LM，LADp）支架在冠脉内负荷B.非威胁生命的消化道出血处理策略把握输血指征：血流动力学不稳定Hgb＜70g/L多种抗血小板联用发生出血轻微出血严重出血危及生命持续消化道出血考虑减少药物种类和剂量继续双抗治疗停用所有抗凝和抗血小板药物中华内科杂志2009年7月第48卷第7期2009年《抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识》推荐：4.终止DAPT策略(抗血小板恢复时机)出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延