腰椎间盘突出症的诊断及治疗方法选择

腰椎间盘突出症的诊断及治疗方法选择腰椎间盘突出症是临床上发病率较高的一组疾病，据国人统计，腰腿疼痛病人约占外科门诊病人的50%，占骨科门诊病人的70%左右。而腰椎间盘突出症约占腰腿疼病人的20%左右。在体力劳动者当中，患腰腿疼的约占40%。1991年陆裕朴等报道，手术治疗腰椎间盘突出症1324例，年龄14-72岁，其中以21-45岁为最多见。男性病人占70%，女性占30%。笔者自1991年至今共手术治疗腰突症近5000例，年龄11-92岁，其中以25-50岁最为多见。因腰骶部活动度大，正处于活动的腰椎与固定的骶骨和骨盆交界处，承受的垂直压力和剪切应力最大，椎间盘易于蜕变或损伤。所以腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出症发病率最高。国内外文献报道腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出症约占本病的95%，部分病人可以同时有2个或3个平面的突出。所不同的是，国外以腰5-骶1椎间盘突出症最多，而国内却以腰4-5椎间盘突出症居多。CT和MRI扫描的广泛应用，使腰突症有了更现代化的检查方法。但随之而来的是，一些无症状的腰间盘突出症也明显增多。有人对无症状的人群进行CT和MRI的扫描，40岁以内无症状腰椎间盘突出者约占19%，40岁以上约占25%。说明无临床症状的正常人椎间盘膨隆或突出的发生率较高，同时与年龄相关。这说明，正常人群中的某些人随时可能出现腰腿疼痛。有人对有症状和无症状者进行统计对比研究，有症状的腰椎间盘突出症的发生率要明显高于无症状者。一、诱因1、年龄以25岁-55岁为多见。此年龄段椎间盘变化较明显，而且劳动量较大，与腰椎负重有关。2、性别男性多于女性。约为4：1。可能与男性劳动强度大、腰椎受伤机会多、腰椎间盘退变重有关。3、身高若身高超过正常男、女的平均高度和有较大的腰椎指数者，易患腰椎间盘突出症。通常的标准是：男性＞1.8m，女性＞1.7m。4、家族史①遗传因素：与基因遗传有关。②环境因素：在相同或相似的环境中成长。5、种族有色人种发病率低，如非洲黑人、印第安人、爱斯基摩人，腰椎间盘突出症的发病率明显低于其他种族。6、妊娠、哺乳期由于内分泌激素的影响，韧带松弛、后纵韧带张力减低，腰椎受力增大，易发生腰椎间盘突出症。7、吸烟吸烟对椎间盘的危害主要是：①香烟中某些化学物质分子，使血管内皮收缩，血管壁缺血、缺氧。椎间盘代谢日渐恶化，代谢功能降低，从而促使椎间盘退变。②咳嗽，特别是长期咳嗽，使椎管内压力和椎间盘压力增高，久之，可加速椎间盘退变甚至发生椎间盘突出。8、体力劳动特别是重体力劳动、举重以及其他脊柱受力的体育运动，使腰椎负重大，又难以避免在各种非生理姿势下负重。这就要求腰椎和椎间盘随时承受各种不同的外力，如超过其承受能力或一时不能适应外力的传导，即可能引起外伤，久之可发生积累性劳损。既可加速椎间盘退变的过程，又可能在椎间盘退变的基础上产生突出。在脊柱屈曲位劳动时，最易发生腰椎间盘突出。9、损伤损伤和积累性劳损，是加速椎间盘退变的重要因素。而在椎间盘退变的基础上，反复生理的应力或急性暴力，常是椎间盘纤维环破裂的原因。这是因为椎间盘除吸收垂直压力外，还要承受剪切应力。在轻度屈曲位时，关节突关节剪力阻挡作用接近于消失。10、持续震动拖拉机、坦克和汽车司机经常在坐位承受颠簸，此时腰椎负重大，腰椎间盘长期在震动影响之下，腰椎间盘内压持续性增高。另外，持续震动可累及微循环，产生椎间盘营养障碍，氧分压和细胞活性明显减低，因而可加速腰椎间盘退变的进程，甚至产生腰椎间盘突出。11、糖尿病及某些代谢性疾病，糖尿病等某些疾病可加剧动脉硬化，发生血循环障碍，进而引起椎间盘周围营养动脉的病变，血流量减少，椎间盘新陈代谢障碍，故易产生椎间盘退变或椎间盘突出。二、临床诊断（一）诊断依据1、病史有下腰部（包括腰骶部及臀部）疼痛及下肢疼痛、麻木，经休息可缓解，站立、行走及端坐后加重。2、体格检查脊柱常有轻度侧弯，棘突旁常可有压痛及坐骨神经沿路压痛，直腿抬高试验及加强试验阳性，相应神经支配区感觉减退，肌力下降，生理反射异常。3、特殊检查X线摄片为常规检查，可发现脊柱侧弯，腰椎生理曲度变直或呈后凸，椎间隙左右不等宽前窄后宽，或间隙变窄。CT扫描是诊断腰椎间盘突出症的重要手段，对明确诊断及手术处理有指导意义。当诊断有疑虑时，尤其是考虑有脊髓神经根病变时，MRI有其特殊价值。部分病人有时需行肌电图检查和椎管造影。（二）鉴别诊断脊髓及神经根病变，如脊髓圆锥、马尾和神经根肿瘤、梨状肌综合征、脊柱肿瘤、脊椎结核、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、腰椎小关节紊乱、腰椎肌筋膜炎等。可通过相应体格检查与CT或MRI区别。三、腰椎间盘突出症治疗方法的选择（一）、非手术疗法在腰椎间盘突出症的治疗当中，非手术疗法约占90%，临床上不同程度的椎间盘膨隆、突出或游离，伴有或不伴有坐骨神经受压，有后关节骨性关节炎等，这些病人的最终恢复率约占80%，非手术疗法并不是保守的，而是有效的，大家必应该认识到保守治疗并不等于治疗保守这个根本的观点，事实证明保守治疗对绝大多数病人都是成功的。非手术疗法的指征是：①年龄较轻，初次或2次发作，病程较短者②下肢肌力和感觉没有明显减弱，没有马尾神经损害，在休息卧床后没有加重或有好转者；③影象线检查没有椎管狭窄、明显的三叶形椎管及突出物居中间位置者。1、卧床椎间盘内压以卧位最低，有利于突出过程的停止和修复，改善血液淋巴循环，促进创伤性化学性毒素和炎性水肿的吸收，减少神经纤维变和粘连的形成，用硬板床上铺10cm厚棉垫，自由体位，一般需要3周，过久因活动少反易导致神经根粘连，按摩推拿后也需要卧床。医院三节床使腰、髋、膝三屈，腰前凸变平，屈髋减少屈肌牵扯，屈膝减轻腘绳肌对骨盆的牵引，都可能减轻疼痛，减轻腰椎负荷。陆裕朴（1983）术中在病人俯卧、摇高腰桥时多次发现突出的椎间盘回缩。有的用屈腰顶腹手法可使一些病人疼痛减轻，其机制相同。2、牵引下腰部（L3）椎间盘的压力承担，以坐位最大15.3kg/cm2(1500kPa)，站立时9.6kg/cm2(941kPa)比坐位减少38%，卧位3.5kg/cm2(342.2kPa)比坐位减少60%-70%。平卧骨盆牵引时为卧位压力的20-30%。牵引力占体重1半就可使椎体分离。腰椎间隙牵引后可增宽0.15-0.25cm，密闭的椎间隙增宽形成增宽距离乘以椎间盘面积的负压，牵引拉紧后纵韧带可挤压和松动突出的髓核，二者的合力有利于髓核的变形、还纳、改变其与神经根的关系。牵引拉紧黄韧带、扩大椎管容量、扩大椎间孔、减少腰前凸，使后部间隙张开，利于髓核还纳。牵引缓解肌痉挛、有利于充血水肿的吸收。因髓核紧压神经根和神经根水肿和有的腋下型若疼痛加重应即停止牵引，不宜做过猛牵引。（1）持续牵引牵引装置有骨盆带滑动牵引、胸带骨盆带对抗牵引。与骨盆带连接的牵引绳要稍偏后，使牵引时骨盆稍稍抬起，床脚垫高，用上身做对抗牵引，或加用胸带固定于床头，做对抗牵引。根据牵引对疼痛的反应和病人的耐受力来调整牵引重量，由两下肢各悬垂10kg，无不适则逐渐增加，勿过多超过体重，以免引起骶棘肌痉挛收缩。牵引时间可每日2-3次，每次0.5-1h，也可持续牵引，以后者效果较好。牵引期间可做背肌按摩，以解除痉挛。间歇牵引以3周为1疗程，持续牵引为2周，根据病情休息1周，再做第2疗程。（2）自身重力悬吊牵引卧位牵引时，病人可能防御性腰肌收缩，身体与床面的摩擦阻力影响牵引效果。而悬吊牵引时，病人腰部能完全放松，椎间隙增宽2.0-2.5mm，加上前后摆动、左右旋腰，按压推拿，有的直立悬吊的效果不如颠倒悬吊，均以能减轻症状为选择标准。用吊绳系于胸带上悬吊，双手握横杠法力弱不易坚持，可在横杠系两根吊带圈，双手分别用手背套在圈内，手指抓住吊带，可保安全，即使手力弱也能坚持。机械牵引床：病人仰卧，臀腰之间位于牵引床两截床面之交界处，固定胸部、骨盆，选定牵引力，从20kg-30kg开始，以能减轻腰腿痛和病人耐受力为度，逐渐增加牵引力。一有疼痛加重，立即减力。可加力至接近体重，牵引时间为20-30min，每日1次，1疗程10次。也有牵引力超过体重加体重1半，有的报道牵引不当致脊髓损伤，故需边牵引边观察。有的认为发病1年以上者需重力牵引，超体重60%也安全满意。前述牵引力要克服创伤摩擦力，而可分开的无阻力牵引床需体重的1/4就可牵开。牵引的适应症：初次或2次发作，病程不超过6个月，或超过6个月但症状体征不严重，以及其他原因不宜手术者。牵引有效率为70%。牵引的禁忌症：①中央型腰间盘突出伴双下肢麻痛、大小便功能障碍及鞍区麻木等马尾综合征者。②LIDP合并腰椎峡部不连或伴有滑脱者。③孕妇及妇女在月经期者。④LIDP合并严重高血压、心脏病者。效果最好的是单纯LIDP，其次为合并骨质增生，突出位于L1-4者效果显著，腰前凸增加者，L3-4效果最好，L4-5次之。合并椎管狭窄者显效率仅43.7%，先天骨性狭窄造成的损伤是不可逆的，继发性狭窄多合并椎间隙狭窄，关节突增生肥大，椎体后缘增生，椎体活动受限而影响牵引效果。后纵韧带钙化、韧性低，影响牵引。腰前凸明显增大，牵引力不均匀分布，并使后纵韧带张力降低，腰肌反过度紧张，久病造成突出部位粘连，牵引反而会加重疼痛，加之年老骨质疏松，难承受牵引，故不适用于老年病人。3、理疗、按摩及药物（1）理疗、按摩椎间盘突出部位及受压神经根，有较重的无菌性化学性急性炎性渗出、水肿、神经根增粗，有的神经根静脉和椎内静脉丛怒张，血液和淋巴循环受阻，继之粘连、增生。针对这些病变采用理疗、按摩、中西药内服外敷等对局部和全身有明显的活血化淤、舒筋通络、解痉止痛、提高免疫力，使突出的髓核有可能部分甚至大部分吸收，是综合治疗中的重要环节。各种不断更新的治疗仪都有上述治疗作用。急性期用超短波、干扰电，慢性期用红外线等。发病急性期有时热疗反使疼痛加重，可使细胞内外水肿，增加神经根受挤压，而冷疗可防止水肿，还可提高肌束运动系统的敏感阈，使肌张力降低而减轻疼痛。急性期过后则宜用热疗，使细胞代谢增加，促进酶的反应速度加快，扩张血管，增加血流量，给受挤压缺血组织提供大量氧气，使肌肉结蒂组织的伸展性提高，可减轻疼痛。LIDP的腰腿痛多集中放射到几处固定的痛点上，在这些痛点施行针灸或强力按摩弹拨，可直接抑制其致痛的恶性反射弧，改善致痛处的病理进程，可收到很快解痉止痛的疗效。（2）药物①糖皮质类固醇（甾醇类激素）：目前尚有争论。许多病人应用激素与局麻药行神经阻滞取得治疗疼痛急性期的明显效果，但进入慢性期后效果差。有人坚持除非有明显炎症，否则就不用激素。有些病人在注射长效型激素后，不能立即缓解疼痛，反而使疼痛加重，因为长效型结构中含有长链脂肪酸，可残留形成刺激团致痛。在一些注射过类固醇的病人术中发现硬膜下腔明显粘连。②秋水仙碱：药理作用为抑制肥大细胞的组胺分泌；抑制炎症时多核细胞释放溶酶，减轻炎性浸润和渗出；阻断致痛的炎性介质白三烯和前列腺素的合成，以减轻对组织的损害；使胶原的合成和分泌过程受阻，以减少纤维和粘连形成；对突出物有萎缩作用。③复方丹参片或注射液：所含丹参酮能扩张小血管，改善微循环及缺氧，促进水肿吸收，能止痛安神。④山莨菪碱：动物实验的药理作用为阻断组胺的作用，抑制溶酶体释放和依前列醇（前列环素）的稳定产物合成，增强粒细胞的抗炎作用，解除血管平滑肌痉挛，改善微循环，或口服山莨菪碱每日3次，每次10mg。⑤低分子右旋糖酐：可扩张血管、减低血液粘稠度。⑥防治感染：静滴青霉素560万U，1日1次，隔日加甲硝唑100ml，口服氯唑沙宗0.2-0.4g,1日3次。⑦修复神经：用口服或静滴维生素B、C，神经受挤压、化学性炎性刺激，肿胀充血、代谢障碍，代谢产物丙酮酸、乳酸在神经组织中聚积，维生素B1为辅酶的组成部分，维护神经的正常功能，促进再生，对神经炎、神经痛有一定的治疗作用。⑧中药：早期用祛淤活血、行气止痛剂，如延胡索止痛片，中期用舒筋活络，祛风温痉药如当归拈痛丸、杜仲虎骨丸，后期培补肝肾，强筋壮骨，如金匮肾气丸、壮腰健肾丸。4、神经阻滞疗法：（1）局部痛点阻滞：局部痛点包括患椎有压痛的后关节或椎旁深在压痛点，臀大