慢性咳嗽的诊断和治疗进展

慢性咳嗽的诊断和治疗进展（兼谈慢性咳嗽的诊治指南）广州呼吸疾病研究所李时悦概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％－38％美国估计每年有2千4百万人次就诊患者比例（％）2.80%2.00%1.60%1.60%1.40%0%1%2%3%咳嗽胸部症状胃和腹部疼痛发热耳痛或耳部感染图1美国1998年门诊就医症状分布n=75,412,000在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。与咳嗽相关的检查诊断费用每年10亿美元。咳嗽——患者就医的第一症状AnitaLS,etal.AdwanceData,2000,27:317门诊慢性咳嗽2001年3月——2002年4月510例门诊患者106例慢性咳嗽(20.8%)马洪明,等.中华结核和呼吸杂志2003咳嗽：临床上常见的问题•病因多样性（复杂的神经通路）•症状的非特异性•常规的临床检查：通常无法明确病因•需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗咳嗽病因多样性：解剖学基础咳嗽对病人的影响•烦扰的症状•就医的常见原因•影响工作（开会等）、学习和日常生活•可导致严重的并发症咳嗽对病人的影响98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！严重咳嗽的并发症•尿失禁•大便失禁•呕吐•头晕/晕厥•咽喉声带损伤•肋骨骨折咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时（85％声速）的气流速率收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）能量可达1-25焦耳剧烈咳嗽咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义•按照时间分型：急性咳嗽（3周）亚急性咳嗽（3-8周）慢性咳嗽（8周）•慢性咳嗽（1）有明确病因（肺结核等）（2）无明显的咳嗽原因，胸片正常，常规的抗感染等治疗无明显效果慢性咳嗽的诊断思路和分类有明确病因和/或伴随症状•吸烟或环境污染•急慢性（支）气管炎•支扩•肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）无明确病因和伴随症状•咳嗽变异型哮喘•后鼻滴漏综合征•胃食道反流•嗜酸细胞支气管炎•药物性•其他病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等)体检(包括五官科等)胸片/鼻窦片肺功能(通气,激发,扩张,弥散等)诱导痰（细胞学、炎症介质等）支气管镜食道pH值监测特殊检查（咳嗽敏感试验等）慢性咳嗽的常规诊断措施询问病史（包括用药）体格检查X线胸片肺功能+组胺激发试验诱导痰可疑诊断CVAEB选择检查鼻窦片鼻咽镜24小时食道PH值测定纤支镜高分辨率CTPNDsGER其它特异性治疗无效有效明确诊断病史与症状特点：特异性40％－80％体检：症状与体征不一致异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因多种疾病可以同时存在针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难不明原因的慢性咳嗽：常见病因•上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）•咳嗽变异型哮喘•胃食管反流•嗜酸细胞性支气管炎（EB）•变应性咳嗽（AtopicCough)•感冒后咳嗽(coughpostinfluenza)或称气道感染后刺激综合征•药物性咳嗽不明原因的慢性咳嗽：少见病因•气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等〕•肺癌•肺结核•特殊感染•职业性咳嗽•支气管扩张•心力衰竭•间质性肺疾病•其他（特发性、癔症等)慢性咳嗽病因分布(1)IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990402421510010203040%PNDsAsthmaGERChBOthersCauses85%慢性咳嗽病因分布(3)日本Fujimura200258.324.60.510.95.70102030405060%ACCVAGEROthersUnkownCauses干咳的主要症状持续3周病史、体检、胸片、肺功能未见异常。常见病因：哮喘（23/61）慢支炎（15/61）急性支炎（9/61）慢咽炎（11/61）声带息肉（1/61）原因不明（2/61）食道反流（10%？）药物性咳嗽（？）慢性咳嗽常见病因的诊断与治疗一、咳嗽变异型哮喘以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高临床表现形式：1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等）2、持续慢性咳嗽3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因CVA的重要特征：夜间咳嗽不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率29278723250102030405060708090%ACEBCVAR/SGERCCauses赖克方,等.广州呼研所2004哮喘的症状分布49%66%58%0%10%20%30%40%50%60%70%喘息反复咳嗽夜间咳嗽占病例百分比(广东青少年患病率为1.96%)哮喘时咳嗽发生机制1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感咳嗽变异型哮喘的诊断1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率20%。3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。咳嗽变异型哮喘：治疗•哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断•开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理•注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理•支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。咳嗽变异型哮喘：长期预后•没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘•哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准（多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持续）•根据严重程度分级给予治疗二、上气道咳嗽综合征（UACS）（鼻后滴漏综合征)鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素（1）鼻分泌物滴入喉或气管内；（2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激；（3）通过鼻－支气管反射引起咳嗽。（4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。发病机制：UACS的临床特征•慢性咳嗽，无痰或少痰•伴有咽喉和/或鼻炎症状•咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等•咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等•时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外）•鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现左侧中鼻道喉咽部后壁呈鹅软石样观鼻窦炎影像诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常SmyrniosNA,IrwinRS,CurleyFJ.Chest1995;108:991–997IrwinRS,CurleyFJ,FrenchCL.AmRevRespirDis1990;141:640–647•症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致•总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽•参考的诊断标准：1.慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）2.鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉）3.体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）4.鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平5.电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着6.排除其他咳嗽的原因7.针对性治疗有效UACS诊断标准UACS的治疗•常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔激素喷剂。•鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。•咽喉护理和润喉的药物•咳嗽的方法的指导•治疗需数周到几个月时间。•定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。•临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）•食道pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法•钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限三、胃食道反流性咳嗽–是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。–病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。胃食管反流与咳嗽GER的诊断方法–食道内窥镜检–食道吞钡–食道测压–腔内阻抗–24小时食道pH监测24h食道pH值监测食道pH值监测指标24h食管pH4的反流次数，反流时间5min的次数，最长反流时间，总、立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比。Demeester积分DeMeester计分系统监测指标均数±标准差正常值PH4时间%1.5±1.44.2立位PH4时间%2.3±2.06.3卧位PH4时间%0.3±0.51.2PH4返流次数20.6±14.850返流5分钟次数0.6±1.33最长返流时间(分钟)3.9±2.79.2总积分:14.72食道pH值监测正常值正常人Demeester积分＜14.72国内＜12.70同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP)正常人SAP＜75%症状相关性指标：–症状指数（SI）=PH4时的症状次数100%总症状次数–SI50%有意义–缺点：假阳性、假阴性率较高症状相关性概率（SymptomAssociationProbability,SAP):有症状无症状有反流S＋R＋S－R＋无反流S＋R－S－R－Fisher精确概率法计算症状与反流与相关概率P值,即SAP24h食道pH值监测诊断GERD最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%Irwins,AmRevRespirDis1990证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系胃食道反流性咳嗽的机制GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？神经性炎症41例慢性持续性干咳的食道pH监测结果–咳嗽组：男14例，女27例，共41例，年龄40.59±12.37–正常对照：20例，男13例，女7例，年龄令36.10±13.05,均为健康成人志愿者病例初选条件•咳嗽时间＞３个月•常规治疗无效或效果差•胸部X线正常•肺功能正常及组胺激发试验阴性•鼻部检查正常–少数有反流的症状（烧心，返酸等）–24小时食管pH值监测（相关性高）–针对性治疗有效–研究结果：12/26胃食道反流性咳嗽的诊断GERC患者的临床特征GERC对照例数2023年龄（岁）37.7±13.940.0±13.0性别（男/女）9/1111/12病程61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主15（75%）15（65%）夜间咳嗽为主02（9%）全日咳嗽5（25%）6（26%）进食相关咳嗽13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽1618反流相关症状11（55%）8（34%）赖克方,刘春丽,等.广州呼研所GERC诊断线索患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。GERC诊断标准慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分≧14.72，和或SAP≧75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效（诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长）GERC的非药