慢性心力衰竭诊断治疗指南1

慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会+定义慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure）由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。流行病学国外－－患病率约为1.5-2.0％65岁以上可达6％-10％国内－－患病率为0.9%女性高于男性病理生理机制心室重构：一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加ColucciWS．AmJCardiol，1997,80(11A)：15L-25L病理生理机制心室重构初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。BraunwaldE，BristowMRCongestiveheartfailure：fiftyyearsofprogress．Circulation，2000，102(20Suppl4)：IV14-23．慢性心衰阶段划分和防治策略A：前心衰阶段B：前临床心衰阶段C：临床心衰阶段D：难治性终末期心衰阶段ACC／AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult慢性心衰阶段划分和防治策略阶段A：前心衰阶段(pre－heartfailure)心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。防治策略控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素者可应用ACEI(IIa类，A级)、ARB(IIa类，C级)。慢性心衰阶段划分和防治策略阶段B：前临床心衰阶段（pre－clinicalheartfailure）患者从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病，相当于无症状性心衰，或NYHA心功能I级防治策略包括所有阶段A的措施ACEI、β受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不论有无心肌梗死史(I类，A级)冠状动脉血运重建术(I类，A级)；瓣膜置换或修补术(I类，B级)埋藏式自动复律除颤器（ICD）慢性心衰阶段划分和防治策略阶段C：临床心衰阶段患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。防治策略所有阶段A、B的措施常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A级)为改善症状可加用地高辛(IIa类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)、ARB(I类或IIa类，A级)等可应用于某些选择性患者。CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用。慢性心衰阶段划分和防治策略阶段D：难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者防治策略所有阶段A、B、C的措施心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断心功能不全的程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检心衰患者的临床评估•超声心动图心衰患者的临床评估•超声心动图心衰患者的临床评估•超声心动图E：经二尖瓣舒张早期血流速度A：舒张晚期血流速度心衰患者的临床评估心功能不全的程度判断NYHA心功能分级I级：日常活动无心衰症状II级：日常活动出现心衰症状III级：低于日常活动出现心衰症状IV级：在休息时出现心衰症状心衰患者的临床评估心功能不全的程度判断6分钟步行试验重度心衰：150m中重度心衰：150－450m轻度心衰：450m心衰患者的临床评估液体潴留及其严重程度判断短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等心衰患者的临床评估血浆脑利钠肽（BNP）鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难基本可除外心原性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。MaiselA.B-typenatriureticpeptidelevels：diagnosticandprognosticincongestiveheartfailure：whatsnext?Circulation，2002．105(20)：2328-2331．慢性心衰的药物治疗心衰的药物治疗心衰药物治疗利尿剂利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。心衰药物治疗利尿剂利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。心衰药物治疗利尿剂长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10～40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～250ug/min)。心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF40％－45％者。除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与B受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。慎用：双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高[265.2umol/L(3mg/d1)]高血钾症(5.5mmol/l)低血压(收缩压90mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔1－2周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后1－2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30％为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高30％一50％为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5mmol/l，应停用ACEI。心衰药物治疗β受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰、NYHAII一Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级的患者(LVEF40％)，均必须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAIV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。慢性心衰用药步骤用药步骤第一步应用利尿剂只要存在液体潴留，利尿剂须最早应用缓解症状存在液体潴留时用ACEI、β-block效果差，不安全用药步骤第二步：尽早加用ACEI/β-block孰先孰后并不重要，关键在于尽早应用原因:CIBISIII试验β-block是目前唯一能降低心源性猝死的药物心衰早期交感神经激活在先用药步骤第三步：ACEI/β-block联合用药步骤第四步：再加用地高辛/螺内脂可酌情选择建议：心功能II级＋地高辛心功能III、IV级＋螺内脂用药步骤第五步：可能需要加用地高辛和螺内脂，并合用其它特殊干预仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多，须严密观察舒张性心衰由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒张期的充盈受损、心搏量(即每搏量)减少、左室舒张末期压增高而发生的心衰。多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠状动脉疾病或房颤。舒张性心衰诊断有典型心衰的症状和体征；LVEF正常(45％)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸润性)心肌病等舒张性心衰治疗积极控制血压（I类，A级）控制房颤心率和心律（IIb类，C级）应用利尿剂（I类，C级）ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（IIb类，C级）地高辛不推荐应用（IIb类，C级）心衰合并心律失常合并室性心律失常β受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（I类，A级），可用于持续或非持续性室性心律失常（IIa类，C级）抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（IIb类，B级）无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物（Ⅲ类，A级）I类抗心律失常药应避免使用（Ⅲ类，B级）心衰合并心律失常合并房颤治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级）β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（I类，A级）胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级）华法林抗凝治疗（I类，A级）慢性心衰急性加重期治疗积极控制心衰恶化的原因氧疗与通气支持加强利尿剂的应用给予适当静脉药物慢性心衰急性加重期收缩压肺淤血静脉用药100+呋塞米血管扩张剂85－100+血管扩张剂正性肌力药85－快速扩容85+血流动力学监测下补充血容量，正性肌力药或去甲肾心衰非药物治疗心室再同步化治疗（CRT）埋藏式心律转复除颤器（ICD）心脏移植谢谢！