慢性心力衰竭诊断治疗进展ppt课件

慢性心力衰竭诊断治疗进展中日友好医院柯元南心衰的定义心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征心衰的主要临床表现呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限液体潴留，导致肺充血和肢体水肿心衰的流行病学（一）美国近500万人患心衰（每年新发50万人）65岁人群患病率6-10%住院治疗的心衰患者80%以上年龄65岁心衰的患病率在逐年增加心衰的流行病学（二）（10省市20个城乡人群15518人调查结果）总人数约400万患病率（35-74岁）0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%城市1.1%农村0.8%心功能的分级（一）（NYHA的分级方法）根据诱发症状的用力程度分级Ⅰ级：正常人活动水平时出现症状Ⅱ级：日常活动后有症状（心衰Ⅰ级）Ⅲ级：轻微活动后即有症状（心衰Ⅱ级）Ⅳ级：静息状态下有心衰症状（心衰Ⅲ级）NYHA分级的缺点心功能和心衰症状之间没有密切关系只能反映当时的心功能状况，不能反映预后Framingham研究中心衰患者的死亡率诊断时间男性女性2年37%33%6年82%67%根据NYHA分级每年心衰死亡率NYHAⅡ-Ⅲ级NYHAⅣ级10-25%40-50%心衰的分期(一)A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死)心衰的分期(二)C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者)心衰分期的优点充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段分期与预后相关如何识别心衰患者左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3种情况之一就诊*运动耐量降低:呼吸困难和/或疲乏需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别*液体潴留:下肢或腹部肿胀*无症状，在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有心脏扩大或心衰证据心衰患者临床评估(一）心脏病性质及程度判断*病史及体格检查*二维超声心动图*核素心室造影及核素心肌灌注*X线胸片*心电图*冠脉造影*判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验99mTc-MIBI201TL心肌核素显像PET心衰患者临床评估(二)心功能不全程度判断*NYHA心功能分级*6分钟步行试验心衰患者临床评估(三)液体潴留的评估*体重*颈静脉怒张*下肢及骶部水肿*腹水.胸水心衰患者临床评估(四)实验室检查*血尿常规*电解质(包括钙和镁)*血脂、肝、肾功能*甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或甲低时）*血清铁（怀疑血色素沉着症时）*HIV（HIV高危时）*BNP*去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）*醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）心衰患者临床评估（五）不宜采用的方法*常规使用心内膜心肌活检*常规Holter或SAECG*已排除冠心病的患者，再次做冠脉造影*常规测量去甲肾上腺素或内皮素水平40年代心衰的概念心衰液体潴留向动脉泵血障碍静脉回流障碍肾血流静脉压肾静脉肾微循环回流障碍障碍水钠排泄障碍水钠排泄障碍水肿前向衰竭假说反向衰竭假说60年代心衰的概念心衰泵功能障碍长期静脉和动脉收缩周围至中央循环心输出量前后负荷重新分布肺血管压力骨骼肌灌注左室肥厚/扩张肺充血运动能力近代心衰的概念心衰神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水钠潴留冠脉及全身血管收缩血管紧张素Ⅱ过度氧化和儿茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水肿肺充血心肌细胞功能障碍及坏死血流动力学异常心脏重塑和功能恶化进展细胞凋亡疾病进展生存率降低心衰高危患者的治疗建议（一）（A期）Ⅰ类*根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）*根据ATPⅢ建议，控制高脂血症（B）*避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮酒和使用违禁药物）（C）*在有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的心血管危险因素病史的患者应用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失常患者的心室率（B）*治疗甲状腺疾病（C）*定期评估心衰的体征与症状（C）心衰高危患者的治疗建议（二）（A期）Ⅱa类*在明确心脏病家族史的或接受心脏毒性干预治疗的患者，无创评估左心室功能（C）Ⅲ类*运动预防发生心衰（C）*没有高血压或液体潴留者，减少钠摄入（C）*补充营养素，防止发生器质性心脏病（C）对无症状左心功能不全者的治疗建议（一）（B期）Ⅰ类*心肌梗死者，无论LVEF多少，均应用ACEI（A）*LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用ACEI（B）*近期心梗史者，无论LVEF多少，均应用β阻断剂（A）*LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用β阻断剂（B）*严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形术（B）*常规评估心衰的症状和体征（C）*A期患者应用的Ⅰ类建议对无症状左心功能不全患者的治疗建议（二）Ⅱb类：重度主动脉瓣反流患者长期应用血管扩张剂（B）Ⅲ类：*地高辛治疗窦性心律的左心功能不全患者（C）*无高血压或液体潴留者，减少饮食中钠摄入（C）*体力锻炼防止发生心衰（C）*常规补充营养素以治疗器质性心脏病或防止发生心衰（C）对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（C期）Ⅰ类.*有液体潴留证据患者使用利尿剂（A）*所有患者给予ACEI,除非有禁忌症(A)*所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需静脉使用正性肌力药物）给予β阻断剂,除非有禁忌症(A)*洋地黄治疗心衰症状，除非有禁忌症(A)*使用一些已知可以对患者临床状态造成不利影响的药物（如非甾体抗炎药、多数抗心律失常药、多数钙通道阻滞剂）.*Ａ期和Ｂ期的Ⅰ类建议对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（二）（C期）Ⅱa类*近期或目前有Ⅳ级症状，肾功正常，血钾正常者使用螺内酯（B）*将运动训练作为改善能走动患者临床状态的一种辅助方法（A）*在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基础上，由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI者，使用ARB（A）*在应用洋地黄、利尿剂和β阻断剂基础上联合应用肼屈嗪和硝酸盐类（B）对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（三）（C期）Ⅱb类在ACEI基础上，加用ARB（B）应用ACEI、洋地黄、利尿剂和β阻断剂患者加用硝酸盐类（单用或与肼屈嗪合用）（B）对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（四）（C期）Ⅲ类*长期间断滴注正性肌力药物（Ｃ）*没有使用ACEI，或能耐受ACEI者，用ＡＲＢ代替ACEI（Ａ）*正在使用ACEI患者，在使用β阻断剂前使用ＡＲＢ（Ｂ）*使用ＣＣＢ治疗心衰（B）*常规使用营养补充剂（辅酶Ａ１０、卡尼丁、氨基乙磺酸、抗氧化剂）或激素（生长激素、甲状腺激素）治疗心衰（Ｃ）终末期难治性心衰患者的治疗建议（Ｄ期）Ⅰ类*仔细评价和控制液体潴留（Ｂ）*合适患者考虑作心脏移植（Ｂ）*专门心衰的方案*列入Ａ、Ｂ、Ｃ期的Ⅰ类建议Ⅱb*有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（Ｃ）*严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（Ｃ）*持续滴注正性肌力药物来减轻症状（Ｃ）Ш*部分左心室切除（Ｃ）*常规间歇滴注正性肌力药物（Ｂ）心衰患者伴随疾病治疗的建议（一）Ⅰ类*根据指南，控制心衰患者的收缩压和舒张压（A）*硝酸酯类和β阻断剂治疗心绞痛（Ｂ）*心衰合并心绞痛者，行冠脉重建术（Ａ）*心衰合并阵发性和慢性房颤、或既往有栓塞事件者给予抗凝治疗（Ａ）*用β阻断剂控制心衰合并房颤者的心室率（如用β阻断剂有禁忌或不能耐受，则给予胺碘酮）（Ａ）心衰患者伴随疾病治疗的建议（二）Ⅰ类*心衰患者使用β阻断剂可以降低猝死危险，患者不应当有液体潴留，并且近期没有使用过静脉正性肌力药物（A）*对有猝死、室颤或血流动力学不稳定的室速病史的心衰患者，植入ＩＣＤ（单独使用或与胺碘酮合用）（Ａ）心衰患者伴随疾病治疗的建议（三）Ⅱａ类*对有冠心病的心衰患者，使用抗血小板药物，预防心肌梗死和死亡（Ｂ）*心衰合并房颤患者，使用洋地黄控制心室率（Ａ）Ⅱｂ.*心衰伴冠心病，但无心绞痛者，行冠脉重建术（Ｂ）*心衰合并房颤者，用电转复恢复窦率（Ｃ）*心衰伴无症状室性心律失常者，用胺碘酮预防猝死（Ｃ）*心衰不伴房颤或既往栓塞史的患者，行抗凝治疗（Ｂ、Ｃ）心衰患者伴随疾病治疗的建议（四）Ⅲ类*心衰患者常规应用ＩＣＤ（Ｃ）*心衰者应用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物（除外胺碘酮），预防或治疗无症状性室性心律失常（Ａ）*用动态心电图监测无症状性室性心律失常（Ａ）舒张功能不全的诊断*有心衰的典型症状和体征*ＵＣＧ显示ＬＶＥＦ正常，且无心瓣膜异常*排除其它所有类似表现的患者（限制性心肌病、心包缩窄、严重高血压、心肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压、心房粘液瘤等）舒张功能不全的治疗建议（一）Ⅰ类*.根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（Ａ）*.控制房颤患者的心室率（Ｃ）*.用利尿剂控制肺充血和周围水肿（Ｃ）Ⅱａ类对有症状或证实心肌缺血是对舒张功能有不良影响的冠心病者，行冠脉重建治疗（Ｃ）舒张功能不全的治疗建议（二）Ⅱｂ类*.恢复房颤患者的窦律（Ｃ）*.在血压可控制的患者，使用β阻断剂、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或ＣＣＢ，最大程度减少心衰症状（Ｃ）*.应用洋地黄最大程度减少心衰症状（Ｃ）交感神经系统在心衰中的作用肾上腺素能作用ＣＮＳ交感输出心肌交感肾和血管神经活性交感活性β１受体β２受体α１受体心肌肥大、死亡、扩张、缺血血管收缩心律失常、心肌重构钠潴留心衰时的ＲＡＡＳ系统血管紧张素原非ＡＣＥ肾素ＡＣＥＩ缓激肽径路血管紧张素ⅠＡＣＥ（激肽酶Ⅱ）血管紧张素Ⅱ失活片断醛固酮ＡＴ１受体ＮＯ螺内酯ＰＧｓNa+潴留血管收缩血管扩张心肌纤维化血管肥大生长抑制血管损伤心肌肥大、纤维化抗增生血管功能失调血管保护交感神经激活肾保护血管紧张素神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾上腺素ACE抑制剂-阻滞剂肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化用β阻断剂抗肾上腺能治疗交感活性β１β２α１比索洛尔美托洛尔普萘洛尔卡维地洛心脏毒性PROMISE（ProspectiveRandomizedMilrinoneSurvivalEvaluation）试验目的评估米力农对重度慢性心衰存活率的疗效。方法随机双盲安慰剂对照，多中心。1088例NYHAIII-IV级LVEF0.35的病人，在基础治疗同时给予米力农10mgx4d或安慰剂，随访平均6.1个月。结果死亡率米力农组30%，安慰剂组24%死亡率增加28%（P=0.038）心血管死亡增加34%（P=0.016）心功能IV级者死亡率增加53%（P=0.006）心功能III级者死亡率增加3%（P=0.86）住院率增加44%VS39%（P=0.041）心血管不良反应增加11.4%VS6.5%（P=0.006）有关ACEI的临床实验试验名称ACEIn年份随访时间结果SOLVD依那普利2569199122~55月死亡率下降16%（P=0.0036）（平均41.4月）心血管死亡率下降18%（P0.002）进行性心衰下降22%（P=0.0045）V-HEFTII依那普利80419910.5~5.7年2年死亡率18%VS25%（P=0.016）VS（平均2.5年）+硝酸酯ATLAS赖诺普利3164199939~58月死亡率+住院率下降12%（P=0.002）（平均45.7月）住院率下降13%（P=0.021）心血管住院率下降16%（P=0.05）心衰住院率下降24%（P=0.002）循证医学证据：ACEI治疗心力衰竭试验例数心功能治疗药物随访死亡率P值CONSENSUS253IV依那普利6m–40%0.002V-HeFTII*804II~III依那普利30m–28%0.016SOLVD-T2569II~IV依那普利41m–16%0.0036AIRE2006II~III雷米普利15m–27%0.002AIREX603II~III雷米普利59m–36%0.00