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慢性淋巴细胞白血病的诊断与鉴别诊断南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院淋巴肿瘤创新团队刘澎吴雨洁李建勇一、CLL的诊断慢性淋巴细胞白血病：定义•CLLrequiresthepresenceofatleast5×109Blymphocytes[monoclonallymphocyteswithaCLLphenotype.WHO2008]/Lintheperipheralblood.TheclonalityofthecirculatingBlymphocytesneedstobeconfirmedbyflowcytometry.Theleukemiacellsfoundinthebloodsmeararecharacteristicallysmall,maturelymphocytes•SLLrequireslymphadenopathy,nocytopeniasduetoBMinfiltrationbyCLL/SLLand5×109/LPBB-cells.5×109/L是否可能是CLL？？HallekMetalBlood2008111:5446CLL诊断标准(IWCLL)•B淋巴细胞≥5000/μl,≥3月例外？(ALC5000/μl,1988/1996)–5000/μl为单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)或小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)•形态学：小的成熟淋巴细胞•免疫表型特征–共表达CD19、CD5、CD23–不或弱表达FMC-7、CD22、CD79β–克隆性(单纯κ或λ)表面免疫球蛋白(smIg)(IgM±IgD)，弱表达或不表达HallekM,etal.Blood,2008,111:5446CLL诊断•临床：肝、脾、淋巴结肿大•血象：全血细胞计数•形态学：外周血涂片、骨髓涂片；骨髓活检•流式细胞术免疫分型、免疫组织化学项目名称结果单位参考范围项目名称结果单位参考范围1WBC白细胞计数34.5210^9/L4.0-10.02LY#淋巴细胞29.6510^9/L0.08-4.003MO#单核细胞计数0.5910^9/L0.08-0.904NE#中性粒细胞计数4.04610^9/L2.00-8.005EO#嗜酸性细胞计数0.2110^9/L0.00-0.506BA#嗜碱性细胞计数0.0310^9/L0.00-0.207LY%淋巴细胞85.90%20.00-40.008MO%单核细胞1.70%3.00-8.009NE%中性粒细胞11.70%40.00-75.0010EO%嗜酸性细胞0.6%0.00-5.0011BA%嗜碱性细胞0.1%0.00-2.0012RBC红细胞计数4.5210^12/L3.50-5.5013HGB血红蛋白140g/L110-16014HGB红细胞压积0.410.35-0.5815MCV平均红细胞体积88.40fL80.00-100.0016MCH平均血红蛋白含量30.10Pg27.00-35.0017MCHC平均血红蛋白浓度341g/L320-36018RDW红细胞分布宽度11.7010.00-15.7019PLT血小板计数16510^9/L100-30020PCT血小板压积0.16l/l0.11-0.2721MPV平均血小板体积10.0fL6.0-14.022PDW血小板分布宽度10.910.0-17.023Ret%网织红细胞1.490.5-2.0姓名：某某某性别：男年龄：75岁样本类型：血液就诊卡号：1234567样本号：102科室：综合病区病区：床号：申请日期：2010-09-21血常规慢性淋巴细胞白血病(CLL)项目名称结果单位参考范围项目名称结果单位参考范围1WBC白细胞计数4.5210^9/L4.0-10.02LY#淋巴细胞2.3110^9/L0.08-4.003MO#单核细胞计数0.3210^9/L0.08-0.904NE#中性粒细胞计数4.8610^9/L2.00-8.005EO#嗜酸性细胞计数0.1110^9/L0.00-0.506BA#嗜碱性细胞计数0.0110^9/L0.00-0.207LY%淋巴细胞52.90%20.00-40.008MO%单核细胞4.70%3.00-8.009NE%中性粒细胞40.70%40.00-75.0010EO%嗜酸性细胞1.6%0.00-5.0011BA%嗜碱性细胞0.1%0.00-2.0012RBC红细胞计数4.5210^12/L3.50-5.5013HGB血红蛋白140g/L110-16014HGB红细胞压积0.410.35-0.5815MCV平均红细胞体积88.40fL80.00-100.0016MCH平均血红蛋白含量30.10Pg27.00-35.0017MCHC平均血红蛋白浓度341g/L320-36018RDW红细胞分布宽度11.7010.00-15.7019PLT血小板计数16510^9/L100-30020PCT血小板压积0.16l/l0.11-0.2721MPV平均血小板体积10.0fL6.0-14.022PDW血小板分布宽度10.910.0-17.023Ret%网织红细胞1.490.5-2.0姓名：某某某性别：男年龄：65岁样本类型：血液就诊卡号：1234567样本号：102科室：综合病区病区：床号：申请日期：2010-09-21血常规单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)项目名称结果单位参考范围项目名称结果单位参考范围1WBC白细胞计数4.5210^9/L4.0-10.02LY#淋巴细胞4.8610^9/L0.08-4.003MO#单核细胞计数0.3210^9/L0.08-0.904NE#中性粒细胞计数2.3110^9/L2.00-8.005EO#嗜酸性细胞计数0.1110^9/L0.00-0.506BA#嗜碱性细胞计数0.0110^9/L0.00-0.207LY%淋巴细胞70.70%20.00-40.008MO%单核细胞4.70%3.00-8.009NE%中性粒细胞22.90%40.00-75.0010EO%嗜酸性细胞1.6%0.00-5.0011BA%嗜碱性细胞0.1%0.00-2.00检验备注：12RBC红细胞计数2.5210^12/L3.50-5.5013HGB血红蛋白80g/L110-16014HGB红细胞压积0.410.35-0.5815MCV平均红细胞体积88.40fL80.00-100.0016MCH平均血红蛋白含量30.10Pg27.00-35.0017MCHC平均血红蛋白浓度341g/L320-36018RDW红细胞分布宽度11.7010.00-15.7019PLT血小板计数16510^9/L100-30020PCT血小板压积0.16l/l0.11-0.2721MPV平均血小板体积10.0fL6.0-14.022PDW血小板分布宽度10.910.0-17.023Ret%网织红细胞0.010.5-2.0姓名：某某某性别：男年龄：50岁样本类型：血液就诊卡号：1234567样本号：102科室：综合病区病区：床号：申请日期：2010-09-21血常规大颗粒淋巴细胞白血病+纯红细胞再生障碍性贫血细胞形态学幼稚淋巴细胞白血病(PLL)•CLL细胞中可混有大/不典型细胞或PL细胞，其比例常占2%。•PL细胞的逐渐增多一般和疾病的侵袭过程相关，CLL/PL是指血液中PL占淋巴细胞的10%~54%，PLL的幼稚淋巴细胞≥55%。B淋巴细胞计数检测方法HansonCA.Blood,2009,113,6495B细胞：CD19流式细胞术免疫分型流式细胞术免疫分型：克隆性1.流式细胞术：B细胞表面轻链限制性表达(κ:λ4:1或~1:1)；2.细胞遗传学异常：常规细胞遗传学及FISH；3.PCR检测：IgH基因重排。淋巴细胞增殖性疾病（克隆扩增）确定B细胞的克隆性正常单克隆单克隆CD5CD19FMC-7CD20CD22CD23kappaCD38lambdaZAP-70慢性淋巴细胞白血病CD19CD19CD19美罗华FCFCRHallekM,etal.Lancet,2010,376:1164二、CLL的鉴别诊断CD19+淋巴细胞增多的鉴别诊断DighieroG,HamblinTJ.Lancet,2008,371,1017FISH:t(11;14)/CCND1B-CLPDRMH积分系统MatutesE,etal.Leukemia,1994,8(10):1640CLL免疫表型（400例）8/400（2%）CD2阳性65%-96%典型CLL免疫表型非典型CLL免疫表型CLL积分系统B-chroniclymphoidleukemia积分PLL-HCL积分B-NHL白血病期积分B细胞疾病‘CLL’标志积分与CLL细胞形态a31CLL/PL13mixedcelltypeCD79b改善CLL积分系统Non-CLLB-CLPDn=166MoreauEJ,etal.AmJClinPathol,1997,108(4):378不同标志鉴别CLLvsnon-CLLB-CLPD不同标志的结果3种积分系统的鉴别价值B-CLPD积分（CD22→CD79b）不典型CLL或CLL/PL：5分30%（20/65）；MCL：3分10%（3/29）CLL积分系统MarkerScorepoints10CD5PositiveNegativeCD23PositiveNegativeFMC7NegativePositiveSmIgWeakStrongCD22/CD79bWeakStrongB-CLL：4-5分；非B-CLL：0-2分CLL典型免疫表型：sIgM±IgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak),CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7±,CD79b±MoreauEJ,etal.AmJClinPathol,1997,108:378CD5-B-CLPD•MZL•FL•LPL•HCL•DLBCL•CLL•MCLCD5+B-CLPD•CLL•MCL•DLBCL•MZL•LPL•HCL•FLCD5CD19CD19FMC-7CD23CD19CD20CD10kappalambda套细胞淋巴瘤sIg典型CLL免疫表型MCL：D-典型；E-不常见CLL积分系统MarkerScorepoints10CD5PositiveNegativeCD23PositiveNegativeFMC7NegativePositiveSmIgWeakStrongCD22/CD79bWeakStrongB-CLL：4-5分；非B-CLL：0-2分CLL典型免疫表型：sIgM±IgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak),CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7±,CD79b±MoreauEJ,etal.AmJClinPathol,1997,108:378CD19CD148MiguetL,etal.JProteomicRes,2009,8,3346套细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病正常对照CD148PalumboGA,etal.LeukRes,2009,33:1212CD200慢性淋巴细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤CD19CD5CD200典型病例CD148和CD200表达CLLMCLCD200CD148CD200CD148CD200CD148CD200在B-CLPD中的表达P=0.0002P0.0001P=0.0051P0.0001P=0.0013P=0.0002CD148在B-CLPD中表达差异P=0.0364P=0.5756P=0.3856P0.0001P=0.2979P=0.0682套细胞淋巴瘤(MCL)与t(11;14)CCND1-MCLCCND1阴性FISH:t(11;14)Sox11DroncaRS,etal.CytometryPartB,2010,78B(Suppl.1):S35CD5+B-CLPD(non-CLLnon-MCL)n=229Non-BM