出院小结

上海市第六人民医院出院小结姓名：***性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：**住院号：**1入院日期2013-08-2210:36出院日期2013-09-15门诊诊断慢性胃炎入院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核出院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核入院时主要症状及体征患者，男，39岁，因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查：神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率90次/分，节律齐，无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及包块，肝，脾下未触及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。住院期间主要检查结果2013-8-22门诊化验检验报告：白细胞4.3×10-9/L,红细胞3.22×10-12/L↓,血红蛋白91g/L↓,血小板163×10-9/L.门诊化验检验报告：凝血酶原时间12.3秒，国际标准化比率1.11，部分凝血活酶时间36.1秒，纤维蛋白原3.550g/L,凝血酶时间18.3秒。血沉检验报告：血沉59mm/h↑.生化检验报告：总蛋白68g/L,白蛋白34g/L↓,谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶17U/L，总胆红素8.2ųmol/L,直接胆红素3.5ųmol/L↓，尿素3.6mmol/L,肝纤58ųmol/L，血清钾3.7mmol/L,血清钠134mmol/L↓,血清氯101mmol/L.2013-8-23尿常规未见异常。生化检验报告：血糖4.24mmol/L.免疫检验报告：乙肝表面抗原（-）0.03IU/ml，乙肝表面抗体（-）0mIU/ml,乙肝抗原（-）0.254S/CO，乙肝e抗体（+）0.98S/CO，乙肝核心抗体（-）0.98S/CO；抗丙肝病毒抗体0.02.生化测定检验报告：甲胎蛋白（AFP）2.30ng/mL,癌胚抗原（CEA）1.39ng/mL,前列腺特异抗原0.620ng/mL,游离前列腺抗原0.084ng/mL,fPSA/PSA0.136,鳞状上皮细胞癌抗原0.70ug/L,糖类抗原（CA125）9.79U/mL,糖类抗原（CA153）22.39U/ml,糖类抗原（CA199）5.63U/mL,神经元特异烯醇画眉16.17ug/L,糖类抗原（CA242）3.65IU/mL,糖类抗原（CA50）上海市第六人民医院出院小结姓名：***性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：**住院号：**28.77IU/ML.免疫检验报告：血清高敏C反应蛋白5.58mg/L↑.2013-8-24免疫检验报告：冷凝集试验阴性。粪便常规及隐血未见异常。2013-8-27生化检验报告：总铁结合力31.90umol/l↓,学清铁7.10uml/l↓.生化测定检验报告：铁蛋白（FERRITIN）542.50ng/mL,叶酸3.72ug/L↓,维B12156.00ng/L↓.2013-8-28生化检验报告：总蛋白73g/L,白蛋白37g/L,谷丙转氨酶12U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.3ųmol/L，直接胆红素3.4ųmol/L.免疫检验报告：血清高敏C反应蛋白1.31mg/L.中心实验室检验报告：嗜肺军团菌血清1型-IgM阳性（+）P，肺炎支原体-IgM阴性，Q热立克次体-IgM阴性，，肺炎支原体-IgM阴性，腺病毒-IgM阴性，呼吸道合胞病毒-IgM阴性，乙型流感病毒-IgM副流感1，2，3型-IgM阴性。中心实验室检验报告：抗柯萨奇病毒IgG阴性抗柯萨奇病毒IgM阴性。2013-8-29中心实验室检验报告：抗肺炎支原体IgM（定性）阳性P，抗肺炎支原体IgM滴度1:80(+)P,抗肺炎支原体IgG阳性P。中心实验室检验报告：抗EB病毒衣壳抗原IgG阳性（+）P，抗EB病毒衣壳抗原IgM阴性，抗EB病毒衣壳抗原IgA阳性P。2013-9-2血气检验报告：结明实验阴性mmol/L。中心实验室检验报告：抗单细胞病毒1型IgG阳性P，抗单细胞病毒2型IgG阴性，抗单细胞病毒1型IgM阴性，抗单细胞2型IgM阴性。2013-9-3免疫检验报告：荧光PCR检测结核杆菌DNA阳性。生化检验报告：总蛋白68g/L，白蛋白36g/L,谷丙转氨酶13U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素6.0umol/L,直接胆红素3.4umol/L，尿素3.8mmol/L,肝酉干60umol/L,尿酸148umol/L↓,血清钾3.7mmol/L,血清钠129mmol/L↓,血清氯97mmol/L.门诊化验检验报告：包细胞1.7*10-9/L↓，红细胞3.28×10-12/L↓，血红蛋白95g/L↓,血小板167×10-9/L。血沉检验报告：血沉56mm/L↑.2013-9-4免疫检验报告：梅毒螺旋特异抗体阴性，梅毒血清反映素阴性，HIV抗体阴性。免疫检验报告：血清高敏C反映蛋白2.65mg/L.2013-09-07门诊化验检验报告：白细胞2.4*10-9/L↓,红细胞3.25×10-12/L↓，血红蛋白92g/L↓,血小板170×10-9/L。生化检验报告：血清钾3.9mol/L,血清钠133mmol/L↓,血清氯103mmol/L.2013-09-11门诊化验检验报告：粪隐血血红蛋白弱阳性。住院期间特殊检查结果（注明日期与检查号）2013-8-23心电图：正常心电图。CT报告检查报告：肠管积粪，请结合临床。2-13-8-23CT报告检查报告：上腹部增强CT未见明显异常。彩超：甲状腺未见明显异常：双侧锁骨下淋巴结肿大，左侧明显，注意随访；双侧腋窝淋巴结肿大，密切随访；双侧腹股沟淋巴结肿大，密切随访。普放报告检查报告：胸部X线未见明显异常。2013-8-26CT报告检查报告：1.左肺舌段轻度支扩伴少许炎症。2.慢上海市第六人民医院出院小结姓名：***性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：**住院号：**3性支气管、肺气肿，少量肺大孢。2013-8-30彩超：双侧颈部、锁骨下、腋窝及腹沟淋巴结肿大。2013-9-5病理：（左腹股沟淋巴结）：淋巴结皮质区及萎缩，包膜下残留部分淋巴滤泡，滤泡生发中心缩小萎缩，副皮质区小血管增生，淋巴细胞数量减少，淋巴窦扩张，组织细胞增生，部分区纤维组织增生，胶原化。请结合临床。淋巴结免疫酶标记结果：CK（-）、CD3（T细胞+）、CD20（B细胞+）、CD79a(),CD5(T细胞+)、BCL6（灶+）、CD10（-）、CD21（灶+）、PGM-1（部分+）、KP-1（部分+）、CD30（灶+）、CD43（T细胞+）、Ki67（15%+）。2013-9-5骨髓活组织象提示：1、增生活跃，细胞形态未见明显异常改变。2.GO：（+-++）。3.请结合临床。住院期间病程与治疗结果（注明手术日期、手术名称、输血量及抢救情况）患者入院后积极完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、HIV抗体、上腹部CT增强、下腹部CT增强等），予以抗感染、补液等对症支持治疗。出院时情况（症状与特征）患者纳差、腹胀症状明显好转，体格检查：神清、气平。皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无贫血貌，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动。双肺呼吸音粗，未及啰音，心率68次/分，率齐、无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩痛，肠鸣音正常。出院后用药及建议1、注意休息；2、消化内科门诊随访。治疗结果：痊愈主任（或副主任）医师***.主治医师：**住院医师：***2013年09月15日