高血压脑出血护理查房

头颈外眼科查房的目的了解高血压脑出血的相关概念、常见诱因、临床表现及治疗方法掌握高血压脑出血患者并发症的处理措施熟知高血压脑出血患者康复期的功能锻炼帮助大家正确认识此病，了解出血量的计算方法概念•高血压脑出血是因高血压病伴发的脑小动脉病变（多为粟粒样动脉癌）在血压骤升时破裂所致的出血。病发率•是高血压病中最严重的并发症之一，占60％•多见于50-60岁的病人，男性多发•高发病率、高致残率、高致死率病因•不安规律服用抗高血压药物•疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律，情绪激动如与人争执、生气、酒后过度兴奋等•慢性便秘•季节交替•慢性呼吸道疾病发病机制高血压脑内A硬化微血管瘤-------破裂出血高血压血管痉挛------------坏死、破裂病理变化70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区出血血肿颅内容积脑疝脑干死亡脑组织水肿颅内压脑出血的病理基础•动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80%以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起•高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，可在血压骤然升高时破裂出血分类按照解剖部位•幕上1基底节区出血最常见，约占50%2丘脑出血3皮层下脑叶出血•幕下1脑干出血主要发生在脑桥，占3%-13%2小脑出血临床特点•突然剧烈头痛，伴躁动、嗜睡或昏迷•血肿对侧出现偏瘫•早期两侧瞳孔缩小，随着血肿扩大，脑水肿加重，出现颅内压增高，引起患侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压增高•出血量少时，血肿可自行吸收和消散，症状逐渐缓解临床表现（一）•内囊出血最常见的出血部位，典型表现为“三偏征”：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，严重者出现昏迷、优势半球受损•外囊出血症状和内囊出血相似，但偏瘫和意识障碍较轻临床表现（二）•脑叶出血大脑各脑叶内的出血。出血部位不同，临床表现不同。除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状临床表现（三）•脑干出血主要是桥脑出血•昏迷，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，是双侧桥脑出血特征性症状，由于脑干呼吸中区的影响，早期出现呼吸困难，不规则，病人很快死亡。一侧桥脑出血，病情较轻，预后良好临床表现（四）•小脑出血多发生在一侧小脑半球，突然发一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、眼震、构音障碍、共济失调。步态不稳、瞳孔缩小、意识障碍逐渐加重，可导致急性颅内压升高，脑干受压，甚至发生脑疝临床表现（五）•脑室出血分原发性和继发性•原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁15mm内，少见、占颅内血肿的3-22%，死亡率高，起疾病，半昏迷、呕吐、高热、血压增高，阵发强直性痉挛、呼吸深且不规则•继发性：脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁15mm外检查CT检查:首选检查项目，发病后立即出现高密度影像核磁共振脑血管造影：动脉瘤，血管畸形征象脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高出血量的计算长×宽×层面×π/6=出血量大量脑出血脑干（脑桥）5ml小脑15ml丘脑10ml大脑半球：小量0—20ml中等量20—50ml大量50—80ml特大量80ml脑出血后意识状况的分级分级意识状态主要体征Ⅰ级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅱ级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅲ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫单或双侧瞳孔散大鉴别诊断•1脑梗塞：休息时发病，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。•2高血压脑病：一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清亮，压力增高。•3其它：蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。治疗•保守治疗•手术治疗保守治疗•绝对卧床•保持呼吸道畅通•镇静•稳定血压•应用脱水药、止血药•保持水、电解质平衡•支持疗法治疗要点防止再出血控制脑水肿降低颅内压控制血压应运止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用血压随颅内压下降而降常用的:硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白地塞米松常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿手术治疗尽早清除血肿，解除血肿对周围组织的压迫，缓解继发性脑损伤手术方法开颅血肿清除术血肿钻孔引流术立体定向血肿清除术内镜血肿清除术微创血肿清除术脑室引流术病情简介1324病史入院查体辅助检查病情进展与诊疗患者个人资料姓名:杜静珍性别：女年龄：80岁床号：29住院号：80006761入院日期：2016-04-07现病史：患者入院前45天前无明显诱因突然出现言语不利、剧烈头痛，急呼120送往附院，途中病情加重，昏迷不省人事，急做头颅CT发现脑出血，在床边行钻孔引流术，术后给予对症治疗，症状无明显改善，为进一步治疗来我院求治，门诊以“高血压脑出血”收入我科患者个人资料既往史：既往有高血压15年，冠心病20年，否认肝炎、结核病史，45天前行高血压脑出血钻孔引流术，无重大外伤史，无输血史，无食物过敏史，对磺胺类药物过敏。查体T：36.2P：86R：20BP：133/89mmHg意识：刺痛可睁眼、昏迷状态精神:欠佳发育：正常营养与饮食：流质饮食、营养良好，住院以来体重无明显增减体位：被动体位、给予个肢体功能位面容与表情：安静双侧瞳孔：等大等圆，直径：1.5mm，对光反射存在口腔：无出血点溃疡，行口咽通气管辅助呼吸肌力检查：1级：可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动肺部：听诊双肺呼吸音粗，可听见痰鸣音及呼气相为主的喘鸣音脊柱四肢：活动受限，无畸形，无压痛，无叩击痛，肌张力增高专科情况：头颅大小适中，颈软，无抵抗。甲状腺不大。肱二头肌肱三头肌腱反射存在，角膜反射、腹部反射存在，双下肢膝腱反射、跟腱反射存在，脑膜刺激征：颈强直阴性，kerning征阴性，babinski征可疑阳性。病程及辅助检查4月8日：血常规：[%NRLIT]:76.68↑[%LYMPA]:12￬[RBC]:3.18￬[HGB]:94￬[PLT]:98￬生化全项：[CREA]:40.0￬[HDL-C]:0.79￬4月9日：头颅CT：右侧大脑半球大面积软化灶肺部CT：支气管扩张，肺部感染给予抗生素，促醒、健脑药物，补液，增加营养治疗4月11日：局麻下行锁骨下静脉置管请康复科会诊给予针刺运动疗法及功能锻炼4月12日:痰培养及药敏试验：铜绿假单胞菌；常规药物均耐药KCL:2.8￬CL:95￬低钾低氯血症给予KCL注射液口服4月22日：白蛋白[ALB]:33.3￬给予输注白蛋白27日:白蛋白：37.7￬继续给予对症治疗，加强营养，加强功能锻炼，患者病情稳定6月28日:患者出现心律补齐，短阵房速，请心内科会诊，给予美托洛尔12.5mg治疗用药消炎药:哌拉西林钠他唑巴坦钠营养神经、健脑、促醒的药物：单唾液、盐酸纳洛酮、脑肝肌肽活血化瘀、益气通络扩血管药物：谷红注射液、血栓通化痰止喘药物：二羟丙茶碱营养维持机体功能的药物：复方氨基酸降血压：单硝酸异山梨脂片、稳心颗粒、美托洛尔、硝苯地平缓释片护理诊断清理呼吸道无效体温过高躯体移动障碍营养低于机体需要有压疮的危险便秘语言沟通障碍有再出血的可能有深静脉血栓形成的危险有感染的危险护理诊断、措施、评价严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温严格无菌操作，做好各导管的护理出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥做好口腔护理、会阴护理等各项基本护理让家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理补液调节病室内合适的温度，定期消毒，减少陪客探视P:体温过高:与感染和中枢性高热有关O：患者体温波动36—37.2℃I:密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音用口咽通气管辅助呼吸，及时清理呼吸道到分泌物，保持呼吸道畅通定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予雾化吸入按时翻身拍背，抬高床头30度，病情允许适当震动排痰，保持适宜的病室温湿度给予氧气3L/min吸入意识好转后加强沟通，鼓励呼吸，自主排痰。护理诊断、措施、评价P:清理呼吸道无效:与意识障碍不能自主咳痰有关O：患者呼吸道通畅，血氧正常I:护理诊断、措施、评价按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床尽量避免在患测肢体进行穿刺，侧血压定时按摩患者肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进患肢血运保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度做好生活护理P:躯体活动障碍与原发病致肢体偏瘫有关O：患者肌张力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理I:护理诊断、措施、评价向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理饮食，达到给予病人合理的营养给予营养富含维生素，纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠胃营养检查体重、尿量、蛋白质及血红蛋白等值P:营养低于机体需要量与意识障碍不能进食高代谢有关O:患者目前营养状况良好I:护理诊断、措施、评价P:有压疮的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关保持皮肤洁净干燥，避免受机械性损伤使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴加强营养，提高机体抵抗能力进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压保持床单位清洁平整干燥O:患者皮肤未发生压疮I:护理诊断、措施评价P：便秘与患者长期卧床运动减少有关每天可给患者喂蜂蜜水和含纤维素多的食物每日早晚给患者顺时针方向按摩腹部三天未大便的患者，可用开塞露帮助大便，必要时进行灌肠排便期间提供安全而隐蔽的环境及充裕的时间观察患者排便形态恢复的情况I:O:每3-5日用开塞露协助患者排便护理诊断、措施、评价P:语言沟通障碍与患者昏迷、血肿压迫语言神经有关O:患者处于昏迷状态，失语从发单音开始逐渐过渡到教病人说日常用语，以训练运动语言功能用听收音机、广播的形式，让病人听过去熟悉的歌曲，以训练患者听觉语言功能可以用手势与面部表情，眨眼与患者进行沟通鼓励说话，不要逼问，发问时用简单直接的句子，使病人能回答‘是’或‘不是’每次与病人交谈时，要给足够的时间让他思考，组织说话内容I:护理诊断、措施、评价密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然增高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑再出血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效遵义市及时进行CT检查保持室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激P:有再出血的可能与原发病血压有关O:患者入我科后未出现颅内出血I:护理诊断、措施、评价严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效定时翻身、拍背、诊断排痰，促进痰液排出加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等定时遵医嘱进行血培养细菌培养室内通风、保暖，严防感冒P:有感染的危险与流质尿管、胃管、长期卧床有关O:患者入我科未发生继发感染I:护理诊断、措施、评价注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并太高下肢10-15度建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理P:有深静脉血栓形成的危险与原发病和长期卧床有关O;患者未出现下肢深静脉血栓I:护理诊断、措施、评价保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧仰卧位时，头抬高15-30度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持9