成人和儿童季节性流感的诊断

成人和儿童季节性流感的诊断、治疗、预防和公共机构爆发的处理-IDSA临床实践指南广州军区广州总医院流感病毒结构血凝素（HA）神经氨酸酶（NA）H1~H16N1~N9H1N1基质蛋白（M）RNA与核蛋白（NP）脂质包膜甲、乙、丙世界历史流感大暴发1918年西班牙流感H1N1死亡人数至少4千万1957年亚洲流感H2N2死亡人数几百万1977年俄罗斯流感H1N1死亡人数约一百万1968年香港流感H3N2死亡人数约一百万1997年香港流感H5N118人感染，6人死亡流感分布情况（截止至6月8日）病例数1~1011~5051~500500以上合计患者25288例死亡139例背景•流感病毒感染后的患者可表现为自限性、无并发症、急性发热伴或不伴呼吸道症状•重症病人和有感染并发症的老年人、青少年、有基础疾病、既往体健的人都可因感染导致住院和死亡•早期抗病毒治疗可减轻疾病严重程度、缩短病程和住院时间、减少并发症和抗生素的使用、减少病毒的释放、在某些群体减少死亡率•疫苗是最好的流感预防方法，在某些情况下抗病毒药物也被做为初级或次级预防手段诊断-哪些人应该考虑患了流感在流感季节，下列病人可被诊断流感•免疫功能正常或异常的成人和儿童，包括卫生保健人员出现发热和急性呼吸道症状和体征•出现发热和基础呼吸道疾病的急性加重•婴儿和儿童出现发热，无其他症状和体征•老年人出新的或原有呼吸道症状的加重，包括心衰和神志改变加重，伴或不伴发热•重症病人出现发热或体温过低诊断-哪些人应该考虑患了流感•住院患者在入院后出现发热和呼吸道症状•在全年的任何时间，只要出现急性发热和呼吸道症状，病人又和流感正在流行的地区或公共机构有流行病学的联系时诊断-哪些人应该进行流感检测•如果检测结果会影响临床治疗，在考虑所使用方法的特异性和敏感性和当地的流行病学信息后，下列人群应进行流感检测诊断-哪些人应该进行流感检测•任何年龄的门诊病人，其免疫功能正常、可能发生流感并发症的高危人群，出现急性发热和呼吸道症状，在发病人5天内•任何年龄的门诊病人，其免疫功能异常，出现急性发热和呼吸道症状，无论发病的时间长短•任何年龄的住院病人出现急性发热和呼吸道症状，包括诊断过社区获得性肺炎的病人，无论发病人时间长短诊断-哪些人应该进行流感检测•疑有脓毒症或不明原因发热的老年人或婴儿，无论发病的时间长短•发热和有呼吸道症状，需要进行鉴别诊断的儿童，无论发病时间长短•住院后出现发热和呼吸道症状的任何年龄病人，无论发病时间长短•免疫功能正常的、无流感并发症高风险的急性发热和呼吸道症状病人，也应进行检测，其目的是为获取当地监测数据诊断-哪些人应该进行流感检测下列情况在全年的任何时间均应检测•公共机构爆发流感的卫生保健人员、居民或访问者，出现发热和呼吸道症状小于5天•与流感爆发地区有流行病学联系，出现发热和呼吸道症状小于5天的病人应收集什么样的标本进行检测•对免疫功能正常人，应在发病5天内尽可能靠近发病部位采集标本•婴儿和低龄儿童病毒释放时间大于1周，最佳采集部位鼻抽吸物试子•大龄儿童和成人，鼻咽抽吸物和试子是理想标本•口咽标本或痰检出率低应收集什么样的标本进行检测•免疫功能异常任何年龄段病人，病毒释放时间可长达1月和无症状后。在发病的5天采集上下呼吸道标本均可•对机械通气的病人应采集上下呼吸道标本进行检测，最好在发病的5天内采集•呼吸道标本应尽快在采集后进行检测，检测期间标本应冷藏•临床医生应对特别的流感检测项目标本要求进行咨询•配对的急性期和恢复期血清标本用于抗体的检测做哪些检测•RT-PCR：最敏感和特异的方法，4-6小时获得结果•免疫荧光：直接免荧光或间接免疫荧光抗体检测抗原用于筛选试验。特异性和敏感性不如病毒培养。但可于数小时获得结果•商品化的快速流感检测：检测抗原，10-30分钟出结果。敏感性儿童为70%-90%，成人小于40%-60%•病毒分离•血清学检测如何解释检测结果•在流感流行高峰期，筛选试验阳性为真阳性的可能性最大•在流感低活跃期，筛选试验阳性可能为假阳性。需要行PCR或病毒培养确认•在流感低活跃期，筛选试验阴性很可能为真阴性•在流感流行高峰期，筛选试验阴性很可能为假阴性，需做PCR或病毒培养等确认检测治疗-哪些人应该行抗病毒治疗•确诊病人和高度疑似病例有出现并发症的高危因素，应在发病48小时内用药•需住院的确诊和高度疑似病例，不管接种疫菌状况和基础疾病如何，均应在发病后48小时内治疗。但如阳性标本的获取是在病后48小时，也可从治疗中获益治疗-哪些人应该行抗病毒治疗符合下列条件的成人和儿童病人也应考虑治疗•有并发症高危风险的门诊病人症状无改善，阳性结果的获得是在发病后48小时•确诊或高度疑似病例，也无并发症的高危因素，发病小于48小时。病人要求缩短病程、进一步减少并发症的可能。或与出现并发症的高危风险病人有密切接触者应该用什么抗病毒药物•根据2009年3月的药敏结果，甲型流感H1N1应使用扎那米韦或金钢烷胺（金钢乙胺副作用更小），对奥斯他韦耐药。H3N2应使用奥斯他韦或扎那米韦，金钢烷胺耐药•如果得不到药敏信息，流感应使用扎那米韦或奥斯他韦联合金钢乙胺。乙型流感应使用奥斯他韦或扎那米韦预防-哪些人应预防用抗病毒药•在流感流行季节，对高危病人接种疫苗后2周应预防用药，儿童接种后6周应用药预防•对于有疫苗接种禁忌，无疫苗或估计接种疫苗效率低的、有流感并发症高风险的成人或大于1岁的儿童，应考虑药物预防•有流感并发症高风险的成人或大于1岁的儿童，在流感开始流行时尚未接种疫苗的，应首选接种疫苗预防-哪些人应预防用抗病毒药•流感季节未接种疫苗的成人，包括健康工作者、与流感并发症高风险病人密切接触的大于1岁的儿童应使用药物预防。应尽可能接种疫苗•爆发流感的公共机构内所有居住者，无论接种疫苗与否，均应使用药物预防•对如骨髓移植受体这类可能出现流感相关并发症的病人强烈推荐药物预防•流行的病毒与接种疫苗抗原性差异大，相关部门认定疫苗效果差时，高危病人应使用药物预防什么时候开始预防•对有并发症出现的高危人群，又由于免疫反应低不能提供足够保护（免疫受损）、无流感疫苗或无效疫苗（抗原差异大）时，预防药物的使用在社区有流感活跃时就开始进行•当家庭成员有疑似或确诊流感时，其他人员应进行药物预防。最好行疫苗接种•公共机构爆发或疑似流感爆发时应进行药物预防和其他控制措施预防用药应持续多长时间•接种疫苗后用药2周，小于9岁儿童用药至接种后6周•有家庭成员感染人群用药持续10天•对于有并发症、有接种禁忌、无疫苗、或接种效率低的高危人群，在整个社区流行期间均应预防用药用什么药物进行预防•流感病毒对药物敏感性变化快，临床医生应及时掌握相关信息。确保使用药物有效•据2009年3月CDC资料，扎那米韦和金钢烷胺用于H1N1，扎那米韦和奥斯他韦均可用于H3N2•如无相关资料，扎那米韦或奥斯他韦联用金钢乙胺•乙型流感只能用奥斯他韦或扎那米韦预防公共机构流感爆发的处理什么情况下考虑爆发•在流感季节，同机构内居住者有2人以上出现流感样症状和体征，先后发病在72小时内，应进行流感检测。当流感病毒在社区流行时，既使只有1个阳性的实验室结果并有相应的临床表现时，表明流感爆发已有1个以上居住者确诊流感后，对其他有流感样症状居民的检测意义•有1个确诊病例后，机构内相继发生的有流感样症状居民很可能为流感病毒感染•在抗病毒治疗后病人仍有相应症状且大于72小时，或居住于未感染区域者出现相关症状者，应进行流感病毒和其他呼吸病原体检测。如检测阳性应考虑耐药或出现了播散爆发期间哪类居民应行抗病毒治疗•所有确诊居民应进行治疗。有1例确诊病例后，所有出现流感样症状的居民均应接受抗病毒治疗爆发期间哪类居民应接受药物预防•在证实长期护理机构内有流感爆发后，所有居住者均应接受抗病毒药物预防，不论是否接种疫苗爆发期哪类卫生健康工作者应进行药物预防•对不能接种疫苗或估计疫苗无效的所有员工应进行药物预防爆发期间员工预防用药多长时间•在机构爆发流感时，抗病毒药物预防应持续14天或最后1个病人发病后7天