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山东中医药大学附属医院压疮危险因素评估表姓名性别年龄病区住院号诊断（20年）项目分值要点评分细则日期／评分感觉1完全受限对疼痛刺激无反应（无法做出呻吟、退缩或抓捏等反应），由于意识水平下降或镇静等使全身表面对疼痛感觉能力下降。2非常受限仅对疼痛刺激有反应（仅能呻吟或躁动不安），或有感觉障碍，全身1／2以上体表无法感觉到疼痛。3轻度受限对语言指令有反应，但无法表达其不适或由他人协助翻身。面对疼痛的反应能力受限，或有一两个肢体感觉受限。4未受损害对语言指令有反应，对不适或疼痛刺激感觉能力正常。潮湿1持续潮湿由于小便或出汗，皮肤几乎一直处于潮湿状态。2潮湿皮肤时常有潮湿的，每班至少更换一次床单。3有时潮湿大约每天更换一次床单。4很少潮湿皮肤通常是干燥的，按常规更换床单即可。活动1卧床不起不能下床。2坐轮椅无行走能力或行走能力严重受限，无法站立或必须依赖轮椅。3行走困难大多数时间在床上或椅上，但偶尔可下地行走。4行走正常每天至少走出病室2次，醒时至少每2小时会下地行走。移动能力1完全丧失自己无法对身体或肢体位置做任何调整。2严重受限偶尔能轻微小幅度调整自己身体或肢体位置。3轻度受限经常能凭己之力小幅度的自由调整身体或肢体位置。4不受限能凭己之力改变体位及大幅度的体位调整。营养1非常差从未吃完送来正餐或很少超过正餐的1／3，并未使用液态营养补充品，每天蛋白质（肉、豆、奶制品）摄入≤60g；不论患者是否接受静脉补充，持续5天以上禁食或流食。2可能不足很少吃完送来正餐或很少超过正餐的1／2，偶尔食用液态营养补充品，每天蛋白质（肉、豆、奶制品）摄入≤85g；所摄取的液态食物或管灌（鼻饲或营养管滴注）未达到理想需要量。3适当能够吃完超过大部分的正餐或偶尔不吃正餐，但会食用营养补充品，每天蛋白质（肉、豆、奶制品）摄入≤120g；接受管灌或TPN疗法，可满足患者大部分的需求。4良好每顿正餐都可吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐之间还会吃些小点心，不需要营养补充品，每天蛋白质（肉、豆、奶制品）摄入≥120g。摩擦力剪切力1有问题需要中度或极大的协助才能移动身体，且无法将身体完全抬起，卧床或坐椅子时常会下滑，需极大地协助才能调整姿势，或肢体痉挛或烦躁不安，使患者皮肤时常受到摩擦。2潜在问题能有效移动，但需要一定的协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些滑动，大多数的时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来。3无明显问题能自己在床上或椅上移动，在移动时可将自己完全抬起。总分签名备注：1、总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分一下提示极度危险。2、轻度危险及以上的患者（≤18分）均须建立《压疮危险评估表》，并采取压疮预防措施，高度危险及以上的患者（≤12分）于床尾悬挂“防压疮”标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施。3、患者入院初次评估后，轻度危险患者每周评估一次；中度、高度危险患者每3天评估一次；极度危险患者每天评估一次；危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者每班进行评估；病情变化时随时进行评估。4、住院期间患者如发生压疮，请及时进行医疗不良事件上报，由护理部组织进行难免压疮鉴定。5、患者转科时，此表随病历一并移交新单元继续填写，出院后由病区于每月5日前上交护理部。山东中医药大学附属医院皮肤压疮预防措施实施表日期预防措施减轻局部压力气垫床定时更换体位每一小时一次每两小时一次床单位情况平整清洁、无碎屑干燥改善营养饮食改善肠外营养肠内营养改善措施保持全身皮肤干燥排泄物及时清理分泌物处理得当增进血液循环红花酒精温水擦浴皮肤护理红外线照射其他措施局部换药局部用药实施者签字备注：1、本表格中的措施落实时间与评估表时间一致。2、每项空白处可根据具体实施情况进行增添。