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关键词：岭南心血管病杂志、冠心病、稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征、危险分层、冠状动脉造影冠心病的基础病变为动脉粥样硬化，在其进展过程中可因易损斑块破裂导致血小板聚集和血栓形成，发生急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）。ACS的临床表现可以是不稳定心绞痛（unstableanginapectoris，UAP），也可以是大面积心肌梗死甚至猝死。冠心病预后差异很大。根据冠心病预后的因素，综合临床资料判断预后，制定治疗策略，都涉及冠心病危险分层。本文分析大规模临床试验的数据和总结专家的临床经验，谈谈冠心病的危险分层。1稳定型心绞痛的危险分层稳定型心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现。稳定型心绞痛的危险分层可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影所示病变综合判断。1.1无创性检查1.1.1病史及体格检查病史采集是危险分层的第一步，医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征，同时还应了解冠心病相关危险因素，如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级。稳定型心绞痛病人体格检查常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况，了解是否有代谢综合征。1.1.2基本实验室检查应检测空腹血糖和血脂。了解有无可能诱发心绞痛的贫血。必要时检查甲状腺功能。在冠状动脉造影前，需进行尿常规、肝功能、肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒检查及梅毒血清试验。对胸痛较明显病人，需查血心肌型肌钙蛋白、肌酸激酶及心肌型肌酸激酶同工酶，以便与ACS鉴别。1.1.3心电图检查所有胸痛病人应争取在发作时检查静息心电图，缓解后立即复查。正常静息心电图不能排除冠心病心绞痛，但如果有符合心肌缺血的ST-T改变，特别是在疼痛发作时检出者，则支持心绞痛诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。1.1.4超声心动图、核素心室造影疑有慢性稳定型心绞痛病人若有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病。建议行超声心动图或核素心室造影检查。对于有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常的病人，应评价其左心室功能，根据左心室功能进行危险分层。对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者，应该评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30min内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围(Ⅰ类建议)。1.1.5负荷试验对有症状病人，各种负荷试验有助于慢性稳定型心绞痛的诊断及危险分层，但必须配备严密的监测及抢救设备。心电图运动试验Ⅰ类适应证包括：①有心绞痛症状怀疑为冠心病者；②确诊稳定型冠心病病人心绞痛症状明显改变；③确诊的稳定型冠心病病人危险分层。Ⅱa类适应证为血管重建治疗后症状明显复发者。运动负荷超声心动图或核素负荷试验(心肌负荷显像)Ⅰ类适应证包括：①静息心电图异常、左束支传导阻滞、ST段下降超过1mm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者；②心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。Ⅱa类适应证包括：①既往经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植等血运重建病人症状复发，需了解缺血部位者；③在有条件的情况下可替代心电图运动试验；③非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，可替代心电图运动试验；④评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度；⑤已行冠状动脉造影，计划行血运重建治疗，需了解心肌缺血部位者。药物负荷试验包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺负荷试验，用于不能运动的病人。Ⅰ类、Ⅱa类适应证与运动负荷超声心动图或核素负荷试验相同。1.1.6多层CT或电子束CT多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度并不相关，因此不推荐将钙化积分常规用于心绞痛病人的诊断评价。CT造影有较高阴性预测价值，若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，因此只能作为参考。无创性检查结果与病人危险分层的关系见表1。表1冠心病无创性检查的危险分层高危（年病死率超过3%）1静息性左心室功能严重障碍（左心室射血分数低于0.35）2平板运动试验得分高危（不高于－11分）3运动性左心室功能严重障碍（左心室射血分数低于0.35）4负荷诱发的大面积灌注缺损（尤其是前壁）5负荷诱发的多处中等面积灌注缺损6大面积、固定性灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取201Tl增加7负荷诱发中等面积灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取201Tl增加8超声心动检查:小剂量多巴酚丁胺（不超过10mg·kg-1·min-1）或心率轻度增加（小于120/min）时出现室壁运动异常（累及2节段以上）9负荷超声心动检查显示广泛缺血中度危险（年病死率1%～3%）1轻度/中度静息性左心室功能障碍（左心室射血分数0.35～0.49）2平板运动试验得分中度危险(低于－11～－5分）3负荷诱发中等面积灌注缺损但不伴左心室扩张或肺摄取201Tl增加4仅在大剂量多巴酚丁胺负荷限制性超声心动检查时出现室壁缺血性运动异常累及不超过2节段低危（年病死率低于1%）1平板运动试验得分低危（不小于5分）2静息或负荷时心肌灌注正常或小面积缺损3负荷时超声心动检查室壁运动正常或无变化1.2冠状动脉造影术Ⅰ类适应证包括：①严重稳定型心绞痛(心血管学会心绞痛严重度分级不小于3级者)，特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平B)；②无创方法评价为高危病人(证据水平B)；③心脏停搏存活者(证据水平B)；④严重室性心律失常者(证据水平C)；⑤血运重建病人早期中等或严重心绞痛复发(证据水平C)；⑥伴有慢性心力衰竭或左心室射血分数明显减低的心绞痛病人(证据水平C)；⑦无创评价属中-高危的心绞痛病人考虑行非心脏大手术时，尤其是血管手术时。Ⅱa类适应证(证据水平C)：①无创检查不能下结论，或冠心病中-高危者不同无创检查结论不一致；②对预后有重要意义的部位介入后再狭窄高危者；③特殊职业人群必须确诊者，如飞行员、运动员等；④怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者。在药物治疗的冠状动脉外科协作研究组（collaborativestudyincoronaryarterysurgery）注册登记中，冠状动脉正常病人的12年存活率为91%，单支病变者74%，2支病变者为59%，3支病变者为40%（P0.001）。考虑到冠状动脉近段损伤的重要性要大于远段狭窄，新近开发的预后等级指数中，将严重左主干狭窄病人预后加权数定为100，将血管造影无病变等病人预后加权数定为0。在两个危险极端之间，3支病变、单支病变和2支病变危险性逐渐降低，该标准中考虑了病变后的预后意义与病变部位的意义。表2显示的是该标准与病人只进行药物治疗5年存活率的关系。表2冠心病药物治疗的预后指数冠心病范围预后加权数（0～100）5年存活率（%）单支病变，50%～75%2393单支病变，大于95%3291双支病变3788双支病变，均大于95%4286单支病变，左前降支近段大于95%4883双支病变，左前降支95%4883双支病变，左前降支近段大于95%5679三支病变5679三支病变，至少1支大于95%6373三支病变，左前降支近段大于75%6767三支病变，左前降支近段大于95%7459急性冠状动脉综合征的危险分层2.1急性冠状动脉综合征及其危险分层的认识动脉粥样硬化进展过程中，如果血管壁炎症损伤加剧，炎症细胞分泌基质金属蛋白酶进一步导致斑块表面破裂，使斑块不稳定，临床表现即为ACS。稳定的斑块对管腔的阻塞是逐渐加剧的缓慢过程，在此缓慢过程中会有侧支循环形成，所以病人可以直至管腔完全闭塞始终无任何临床表现，或者表现为劳力型心绞痛，预后相对较好。而不稳定斑块导致的管腔阻塞进展迅速，导致心绞痛症状加剧，甚至发生心肌梗死，预后不佳。斑块的稳定和不稳定状态可以互相转化，导致这种转化的因素尚不完全清楚，因此稳定的斑块在不确定的时间也可能导致严重的临床后果。对于不稳定斑块，如对其导致的临床表现能够及时而准确地识别，给予恰当的治疗，则可以避免或减轻斑块不稳定导致的严重后果，并逐渐使斑块由不稳定转化为稳定。应用不同的临床资料对ACS病人进行危险分层，可以判断近期和远期预后，更重要的是指导医师在急性期正确诊断和治疗病人。由于冠状动脉内闭塞性的红色血栓导致供血区域心肌的透壁性坏死，急性期心电图表现为相应导联ST段抬高，而非闭塞性的白色血栓多不引起心肌的透壁性坏死，心电图仅表现为ST段压低或T波的改变，而不出现ST段抬高，因此目前将ACS分为ST段抬高的心肌梗死（ST-elevationmyocardialinfarction，STEMI）和非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（non-ST-elevationacutecoronarysyndrome，NSTEACS），后者包括非ST段抬高的心肌梗死（non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和UAP。由于STEMI和NSTEACS从病理基础、临床表现，近远期预后以及治疗方案均存在明显的差异，因此在进行危险分层时需要分开讨论。无论是STEMI还是NSTEACS病人，从最早就诊至出院，临床情况不断变化，归因于病情变化或医疗干预，因此危险分层也应随着临床情况变化而不断更新，贯穿于诊治的全过程。最早就诊时应通过病人症状、体征以及心电图、生化标志等指标对其进行最初的危险分层，判断症状是否是由于缺血引起的。表3显示了UAP或非致死性心肌梗死的短期危险分层表3不稳定型心绞痛或非致死性心肌梗死的短期危险分层特征高度危险性至少具备如下一条中度危险性无高度危险特征但具备下列一条低度危险性无高度、中度危险特征，但具备下列任何一条病史缺血性症状在48h内恶化既往心肌梗死，周围或脑血管疾病，既往使用阿司匹林疼痛特点长时间（超过20min）静息性胸痛长时间（超过20min）胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（超过20min）或高度或中度冠心病可能过去2周内新发，加拿大分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（不超过20min）静息性胸痛，舌下含服硝酸甘油缓解临床特征缺血引起的肺水肿，原杂音加重或新出现MR杂音、第三心音（S3），新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄超过75岁年龄超过70岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变（超过0.05mV），新出现的束支传导阻滞或新出现持续性室性心动过速T波倒置大于0.2mV，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高（即肌钙蛋白T或肌钙蛋白I或肌钙蛋白I高于0.1mg/L）轻度增高（即肌钙蛋白T低于0.1μg/L但高于0.01μg/L）正常.2非ST段抬高急性冠状动脉综合征的危险分层NSTEACS早期治疗的最主要目的在于避免病人发生死亡、心肌梗死等恶性事件，因此对NSTEACS病人早期危险分层的主要目的在于识别高危病人、强化治疗、稳定斑块、降低严重心脏事件的发生风险；对于低危病人则需要进一步评估冠状动脉病变导致的心肌缺血的范围和严重程度，再根据评估的结果决定进一步的治疗。对于中远期心血管事件的发生率进行危险评估主要用于指导二级预防。目前应用的早期危险分层工具主要来源于大规模临床试验及专业协会推出的指南或专家共识。如来源于大规模临床试验的UAP血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa：用于整合疗法的受体阻断药试验(theplateletglycoproteinⅡb/Ⅲainunstableangina:receptorsuppressionusingintegrilintherapy，PURSUIT)、心肌梗死溶栓治疗临床试验(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)