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宜黄县人民医院静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：住院类别：□非手术□手术手术名称：1、临床相关危险因素得分（）（请只选择下列一项作为基本危险因素评分）0分1分2分3分5分□无□外科小手术□外科大手术（45分钟）□腹腔镜手术（45分钟）□患者卧床事件72小时□下肢石膏固定□中心静脉通路□外科大手术伴-心肌梗塞-充血性心力衰竭-严重的脓血症/感染□有其他危险因素的内科患者（糖尿病、肾病综合症、血液系统疾病等）□择期下肢关节置换手术□髋、骨盆或腿骨折□中风□多发创伤□急性脊柱损伤（瘫痪）2、患者相关危险因素得分（）（累积下列所选各项作为附加危险因素评分）临床（除注明外均1分）高凝血状态（血栓形成倾向）——遗传性因素（每项3分）高凝血状态（血栓形成倾向）——获得性因素（每项3分）□年龄41-60岁□年龄60岁（2分）□有DVT/PE病史（3分）□以前动过外科大手术□怀孕或产后一个月内□恶性肿瘤（2分）□静脉曲张□肠炎□肥胖（BMI25）□口服避孕药或激素替代疗法□化疗□无（0分）□抗Leiden因子V/活化蛋白C□抗凝因子III缺乏□蛋白C或S缺乏□血纤维蛋白原异常□凝血素20210A□半胱氨酸异常□狼疮抗凝血剂□抗磷脂抗体□骨髓及外骨髓增殖紊乱□血纤维蛋白溶酶原及血纤维蛋白溶酶异常□肝素引起的血小板减少症□高粘综合症□半胱氨酸异常3、总危险因素评分（基本评分+附加评分）为（）4、各危险因素分组推荐预防方法□低危1分□中危2分□高危3-4分□极高危5分或5分以上无须特别措施尽早活动充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素或低分子肝素梯度压力袜和充气压力泵或低剂量肝素或低分子肝素梯度压力袜和充气压力泵+（低剂量肝素或低分子肝素）或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂医师：年月日备注：VTE评估时间：所有住院患者入院后24小时内、手术患者于手术后24小时内再评估。