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一、乙型肝炎病毒的传播与致病乙型病毒性肝炎是常见传染病,在我国广泛流行,人群感染率高,是危害人民健康最严重的常见传染病之一。我国约10％的人为乙型肝炎HBsAg携带者，约有1000万慢性肝炎病人，全世界共有乙肝病毒携带者3.5亿，我国占1/3。我国每年新发病例200万，其中20~25%为乙型肝炎。乙型肝炎病毒通常是经过肠道外途径传播,其典型的传播途径是输入污染的血及血制品。HBV的传染性很强，据报道，接种0.00004ml含病毒的血液足以使人发生感染。外科和口腔手术、针剌、使用公用剃刀、牙刷等物品，皮肤微小操作污染含少量病毒的血液，均可成为传染源。通过呼血吸昆虫传染乙型肝炎亦有报道。对献血者作HBsAg的常规检查已使输血后HBV感染大大降低,吸毒者共用针头的传播仍是一个重要问题。肾透析和肿瘤治疗单位的患者感染此病毒的风险增加,而且医务工作者接触血液时也易受感染。另外,由于乙型肝炎患者和HBsAg携带者的精液、阴道分泌物均可检出HBsAg，因此，两性接触传播乙型肝炎的可能性是存在的。这种病毒也可在被囚禁者(如精神病患者和罪犯)中扩散,但传染性远低于甲型肝炎病毒,而且感染的方式也不清楚。昆虫叮咬在传播中的作用仍不清楚。许多散在发生的急性乙型肝炎病例没有明确的传染源。近来有人报告在急性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者唾液标本中检测到HBsAg及Dane颗粒，因此，HBsAg随唾液经口传播的途径应当重视。孕妇在妊娠后期患急性乙型肝炎，其新生儿容易感染此病。慢性乙肝病毒携带者是世界范围的乙肝病毒传播源,其流行性随地理环境和其他因素不同而有很大的差异,北美和北欧＜0.5%,而在远东地区则＞10%。母婴垂直传播也是扩散的部分原因,这种情况尤见于高发区。肝炎的前驱表现为突然厌食(对香烟厌恶也是早期的一个特征性表现),全身不适,恶心,呕吐和发热,有的病人可能突发荨麻疹,关节疼痛,尤其在乙肝病毒感染患者,而感染3~10日后出现尿色加深,随后出现黄疸(即黄疸期)。全身症状在黄疸期可能好转,尽管黄疸不断加深,但病人感觉会好一些。肝内胆汁淤积可能发生,而且通常在发病的1~2周内黄疸最明显,然后在2~4周的恢复期逐渐消退。体检可见不同程度的黄疸,通常肝肿大并触痛,但边缘平滑且质软,15%~20%的病人有轻度的脾肿大。在无并发症的患者找不到慢性肝病的体征。HBV还与很多肝脏疾病有关,从亚临床型的携带者到急性肝炎,慢性肝炎,肝硬化,甚至肝细胞肝癌。它还和许多原发的非肝脏疾病,如多结节性动脉炎,其他胶原血管疾病,膜性肾小球肾炎,混合性冷球蛋白血症,幼年型丘疹样肢皮病有关,但病毒所起的作用还不清楚,但在部分患者体内发现含有病毒抗原的免疫复合物在组织中沉积。二、乙型肝炎病毒的生物学特性乙型肝炎病毒属嗜肝DNA病毒，有包膜，病毒颗粒为直径42nm的圆球形。在病毒感染者的外周血中还有直径22nm的圆形和管形颗粒。这种颗粒为乙型肝炎表面抗原，没有核酸，无传染性。（一）形态与结构1．大球形颗粒：亦称Dane颗粒，它是一种由一个囊膜和一个含有DNA分子的核衣壳组成的病毒颗粒，直径约42nm。核衣壳为20面体对称结构。游离的核衣壳只能在肝细胞核内观察到。血中Dane颗粒浓度以急性肝炎潜伏期后期为最高，在疾病起始后则迅速下降。Dane颗粒表面含有HBsAg，核心中还含有双股有缺口的DNA链和依赖DNA的DNA多聚酶。目前认为Dane颗粒即完整的HBV。HBVDNA的两链长短不一，长链（L）完整，为负链，长度恒定，约3200个核苷酸。短链（S）为正链，长度可变，约为长链长度的50～100%，链的增生按5′-3′顺序进行。在不同分子中短链3′端的位置是可变的，而短链和长链的5′端位置固定点为粘性末端，通过250～300个核苷酸碱基配对，以维持DNA分子的环状结构。在粘性末端两侧，两链5′端各有一个由11个bp组成的直接重复序列（DirectrepeatDR）-5′TTCACCTCTCC，该DR位于第1824个核苷酸者称DR1，位于第1590个核苷酸者称DR2，在病毒复制中起作用。2．小形球颗粒：直径约22nm的小球形颗粒是HBV感染后血液中最多见的一种。它由HBsAg，即病毒的囊膜组成。化学组成为脂蛋白，可按其特有的密度与正常血清蛋白部分分离。在此颗粒中未检出达DNA多聚酶活性。目前认为HBV的小颗粒不是HBV，可能是它感染肝细胞时合成过剩的囊膜而游离于血循环中。3．管形颗粒：直径约22nm，长度可在100～700nm之间。实际上它是一串聚合起来的小颗粒，但同样具有HBsAg的抗原性。（二）基因结构目前，已可从感染HBV病人的血清中及感染肝脏提纯的病毒核心中分离出环状双股DNA，从而确定HBV属DNA病毒。目前，由于克隆化DNA完整核苷酸已经确定，现已证实HBsAg和HBcAg都是由Dane颗粒的DNA所编码，并且二类基因存在同一DNA分子上。有人比较病毒基因编码能力和病毒多少，发现HBVDNA负链能编码全部已知的HBV蛋白质，而其正链开放读码区，不能编码病毒蛋白。HBVDNA负链有四个开放区，分别称为S、C、P及X，能编码全部已知的HBV蛋白质。S区可分为二部分，S基因和前S基因。S基因能编码主要表面蛋白。S基因之前是一个能编码163个氨基酸的前S基因，编码PreS1和PreS2蛋白。C区基因包括前C基因和C基因，分别编码HBeAg和HBcAg。P区最长，约占基因组75%以上，编码病毒体DNA多聚酶。X区可能编码有154个氨基酸的碱性多肽。三、乙型肝炎病毒的实验室检查及其诊断乙型肝炎的临床表现形式多样，诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，实验室检查和或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断。1、急性型肝炎1）流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。2）症状：近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。3）体征：肝肿大，伴有触痛或叩痛；皮肤，巩膜黄染。4）肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）明显增高，血清胆红素（Bil）大于17.1μmol/L（大于1mg/dL）和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。5）HBV标记物检查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀释仍阳性），两项阳性或仅后者阳性。如患者皮肤，巩膜无黄染，肝功能检查血清胆红素正常，尿胆红素阴性为急性无黄疸性乙型肝炎，反之为急性黄疸性乙型肝炎。2、慢性迁延型肝炎（简称慢迁肝）1）急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者2）肝功能检查ALT持续或间歇异常3）HBV标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗HBcIgM滴度低于1：32或阴性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一项阳性，病程持续半年以上。4）肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死；慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润，致使门脉区增大。3、慢性活动性肝炎（简称慢活肝）有明显的肝炎症状。1）体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因）。2）肝功能检查：ALT反复和或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和或胆红素长期或反复异常。3）HBV标记物检测：4）肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并依据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。4、重型肝炎1）急性重肝①既往无乙肝病史，以急性黄疸型肝炎起病，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状（Ⅱ度以上的肝性脑病），黄疸迅速加深，严重的消化道症状。②体征：肝浊音界迅速缩小等。③肝功能异常：特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。④HBV检测：符合急性乙肝的病原学指标，但HBsAg可阴性而早期出现抗HBs阳性和抗HBe阳性。⑤肝病理组织特点：有条件者可做肝活检，急性水肿性重型肝炎表现为严重的弥漫性肝细胞肿胀，胞膜明显，胞浆淡染或近似透明，细胞相互挤压呈多边形，小叶结构紊乱，小叶中有少数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆，急性坏死性重型肝炎表现有广泛的肝细胞坏死，坏死处肝细胞消失，遗留网织支架，肝窦充血，有中性、单核淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润，部分残留的网状结构中可见小胆管淤胆。2）亚急性重型肝炎①以急性黄疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以内，出现意识障碍（Ⅱ度以上的肝性脑病），同时黄疸迅速升高，并有出血倾向。②实验室检测：肝功能全面损害，血清胆红素大于171μmol/L或每天上升大于17.1μmol/L，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40％。③HBV标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标。④肝脏病理组织学特点：可见新旧不等的大片坏死和桥型坏死，网织支架塌陷，有明显汇管区集中现象，可见大量增生的胆管和淤胆残存的肝细胞增生呈团，呈假小叶样结构。3）慢性重型肝炎，在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生，临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎5、淤胆型肝炎1）急性黄疸型肝炎起病，黄疸持续2～4个月或更长2）临床表现为肝内梗阻型黄疸，并能除外其他原因所致的肝内外梗阻型黄疸3）实验室检查：血清胆红素升高以直接胆红素为主，碱性磷酸酶，r-GT，胆固醇明显升高4）HBV标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标5）肝脏病理组织学特点：必要时可做肝脏活检，其表现与急性黄疸型肝炎相似，并有毛细胆管内胆栓形成，该细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状颗粒，汇管区有小胆管扩张及中性白细胞浸润等。四、乙肝病毒的预防及治疗1、预防措施1）健康教育：应向群众宣传乙肝知识，认清乙肝病毒传播途径的复杂性和乙肝在我国人群中的普遍性，树立预防为主，自我保护意识。2）执行新生儿乙肝疫苗计划免疫，做好产前检查，特别是HBsAg伴有HBeAg的双阳母亲新生儿，用乙肝疫苗联合乙肝高效价免疫球蛋白注射以阻断母婴传播。3）)献血员的筛选：献血员必须做到每次献血前检测血清转氨酶（ALT），以敏感的方法（ELISA）检测HBsAg，两项中任何一项阳性均不得献血。4）防止医源性传播，各级医疗卫生单位，应严格实行一人一针一管，各种医疗卫生用品及器械应遵照GB15982有关规定执行。2、慢性HBsAg携带者的管理与随访，血液HBsAg阳性但无症状体征，各项肝功能正常，经半年随访无变化者为慢性HBsAg携带者。1）慢性HBsAg携带者不能献血，可以照常工作与学习。2）注意个人卫生、经期卫生和行业卫生，所用剃须刀，修面用具，牙刷，盥洗用品等应单独使用。3、对病人、接触者及直接接触环境的管理1）疫情监测：乙型肝炎是法定传染病，各地设专人负责监测和管理全国肝炎监测网工作。要求各地区医院对乙肝病人做出及时准确的诊断和进行病例报告。全国肝炎监测网及时掌握疫情数字按月统计发病数，死亡数，按年统计发病率，死亡率，对临床可疑病例作特异性血清学诊断（监测抗HBcIgM抗体）确定误诊和漏诊率以核实疫情。2）人群中乙肝指标的监测：人群中HBsAg、抗HBs和抗HBc的监测可反映人群中乙肝病毒流行率及免疫状况，对指导乙肝防治策略的制定具有重要意义。4、流行期措施乙型肝炎在我国常年散发，感染人群基数很大，没有明显季节性，暴发流行的形势也不常见，突然的暴发流行常见于血制品的污染、毒品使用人群，应特别做好血制品管理工作，打击贩毒以阻止暴发流行，控制流行的首选方法是新生儿免疫接种，降低下一代感染率，最终达到控制流行的目的。5、治疗病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法。各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮洒、过劳或损害肝脏药物。各临床类型肝炎的治疗重点则有所不同。1）急性肝炎以一般及支持疗法为主。①休息与隔离应强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动。初感染的急