手足口病临床表现及诊断

手足口病临床表现及诊断铜川市人民医院感染科梁桂英2008年中国手、足、口病报告情况•2008年中国共报告手足口病病例489073例，发病率为37.01/10万•重症病例1165例，占报告病例总数0.24%；•死亡病例126例，死亡率为0.0095/10万，病死率为0.26‰•丙类传染病发病数第三位，死亡数第一位•2008年西安地区疫情：1.2008年以散发为主，全年报告手足口病7077例，死亡一例，病死率为0.01%；2.发病数较多的是城乡结合部的县区，我市报告发病率最高的则为流动人口较多的未央、雁塔和莲湖区；3.发病以5月、6月和11月为多；4.性别比为男/女为1.61/1，以2岁左右为高发年龄组；5.病原学检测：5-6月份柯萨奇A16阳性检出率高，10-11月检测的阳性标本中则全部为EV71；6.我市的手足口危重病例和死亡病例均在10-11月发生。•2009年疫情特点：1.流行早，范围比较广，农村疫点多，婴幼儿比例大。2.感染EV71病例所占比例明显高于去年；3.病例发生程度预示5-7月将迎来感染发病的高峰。•概述•手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇病毒A群16，EV71型多见），引起的急性传染病。•多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。•主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹，重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、脑水肿、循环衰竭等。•传染源为现症患者和隐性感染者。•主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播。病原学•属微小RNA病毒科(picornaviridae)•无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA病原学•20多种肠道病毒可致–柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。–埃可病毒4、6、9、11等型。–肠道病毒71型（分为A、B、C3个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。–以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。病原学（理化性质）•560C以上高温会失去活性•对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性•耐酸：在PH3.5仍然稳定•75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用•对去氯胆酸盐等不敏感•对紫外线及干燥敏感•甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性流行特征•四季均可发病，常见于4～9月份。•分布极广泛，无严格地区性。•常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。•传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。EV71特点•EV71–较强的传染性：爆发、流行–较高的重症率和病死率–较为特殊的发病机制：病情加重突然–较难做到重症病例的早期识别EV71流行情况•2008年安徽阜阳、海南、广州、河北等•2009年河南、山东、等多地流行。民权79例实验室检查97.5%为EV71阳性菏泽36例实验室检查100%为EV71阳性临床表现•潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状。•主要表现–急性起病，发热和／或手足口病。–口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。–斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手心、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约3～7mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，2～3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。–疱疹性咽峡炎。•一般病例预后良好,多在一周自愈。临床特征•部位:患儿口腔内颊部、舌、软腭、硬腭、口唇内侧、手足心、肘、膝、臀部和前阴等部位，•形态:出现小米粒或绿豆大小、周围发红的灰白色小疱疹或红色丘疹。•特点:疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称“四不像”.•不痛、不痒、不结痂、不结疤的“四不”特征。重症病例•3岁以下多见；皮疹多不典型，可呈瘀斑瘀点。且数量少。•病情进展迅速•多在病程2－5天发生•神经系统症状•心肺部症状•重症病死率：10-25%•死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。重症病例（神经系统）•出现以下情况要引起警觉–持续高热–头痛、呕吐–精神萎靡、嗜睡及抽搐–肢体无力或出现急性弛缓性麻痹•严重脑干脑炎–呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止重症病例（呼吸系统—神经源性肺水肿）•早期表现（非特异性）–心率增快–血压升高–呼吸急促–胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊•晚期表现（可诊断）–呼吸困难、发绀–双肺湿罗音、粉红色泡沫痰–严重低氧血症–胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影重症病例（循环系统）•面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。•指（趾）发绀；出冷汗。•心率增快或减慢。•脉搏浅速或减弱甚至消失。•血压升高或下降。表现出现时间（d）（%）中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.11~449.1昏迷2.92~3.543.9抽搐2.41.5~3.529.8呼吸系统呼吸促或减慢21~497.7肺部罗音2.52~478.9泡沫痰/血性痰2.72~3.547.4肺水肿2.72~3.573.7心血管心率快（180/min2.41.5~461.4花纹2.92~435.1四肢末端凉1.91~468.4PICU病例主要临床症状出现时间和构成先兆危重症状出现距起病时间12h～5d（平均2.1d）重症病例主要死因•神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）•呼吸循环系统：全部累及。•主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。•平均死亡年龄为1.5岁。01020304050601岁1岁2岁3岁死亡病例实验室检查•末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。•生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。•脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。实验室检查•病原学检查–肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。–咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。•血清学检查–急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。物理学检查•胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。•磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。•脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。•心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。诊断•临床诊断病例–在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。–普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。–重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。–极少数重症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。诊断•确定诊断病例–临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。•肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。•分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。•急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。•病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！鉴别诊断•水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在。•单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。•手足口病和口蹄疫是一回事吗？••口蹄疫和手足口病是截然不同的两种传染病，它们的主要区别在于：5不同•1.病原体不同：口蹄疫病毒，它属于人畜共患的病原体；而手足口病是由数种肠道病毒感染所致柯萨奇病毒A16型。•2.传染源不同：口蹄疫病毒只会引起偶蹄类动物如牛、羊、猪、鹿、骆驼等发生，成为人患口蹄疫的传染源，只有先出现兽的疫情，才有可能使人患病；而手足口病的传染源是患者和携带肠道病毒的人，属于人类传染病。•3.传播途径不同：口蹄疫是通过接触病畜口腔、蹄冠部的溃烂瘢，经皮肤黏膜感染的，偶尔也有食用了病毒污染而又未加热(巴氏消毒)的奶感染的。因此，人患口蹄疫是极为散在地发生的；而手足口病是由于接触了病人，通过日常生活用品、食具、玩具的污染经口感染的，也可通过呼吸道传播。因此，可出现不同规模的流行。•4.发病人群不同：不同人患口蹄疫决定了与病畜的接触，发病人群的年龄广泛；而手足口病主要是幼儿传染病，3岁以下患儿占绝大多数，很少有超过5岁以上的。•5.症状体征不同：口蹄疫起病后主要表现为发热等全身中毒症状和局部疱疹损害两大特征；手足口病大多无热或低热，仅有呼吸道感染和口腔黏膜疱疹及手指、足部、臀部、膝部丘疹。•鉴别诊断•重症病例–其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的中枢神经系统症状相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。–皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。–以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。鉴别诊断•重症病例–与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。–循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。重症病例早期识别•具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。–持续高热不退。–精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。–呼吸、心率增快。–出冷汗、末梢循环不良。–高血压或低血压。–外周血白细胞计数明显增高。–高血糖。留观或住院指征(一)留观指征•3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。•1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内；•2．疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；•3．发热、精神差。•（二）住院指征。•具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。•1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安；•2.肢体抖动或无力、瘫痪；•3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良；•4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。治疗•按临床表现分4个阶段的治疗–手足口病/疱疹性咽峡炎–神经系统受累–心肺衰竭–恢复期特别提醒：提高诊断警惕性、及时识别出重症病例的早期征象和采取关口前移预防性干预措施是降低手足口病病死率的关键环节。多数病例是在病情加重后才转诊到有条件救治的医院，给进一步治疗带来重重困难，致使病死率居高不下。因此要想降低病死率，必须通过加强手足口病防治知识培训，提高基层医生的诊断警惕性，及早识别重症病例的早期临床征象，提高对病程进展的预见性，按照重症病例及时给予相应治疗。谢谢!