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手足口病(EV71)诊断与鉴别诊断湖南省儿童医院感染科李双杰概述肠道病毒：脊髓灰质炎病毒(3个血清型）、柯萨奇病毒A组（24个血清型）柯萨奇病毒B组（6个血清型）埃可病毒（34个血清型）新型肠道病毒（68~71型）肠道病毒特性属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径30nm、内含一条单股RNA不耐强硷、紫外线可降低病毒活性、560C以上高温会失去活性甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性肠道病毒致病机制肠道或上呼吸道黏膜复制黏膜下淋巴组织区域淋巴结小型毒血症网状组织大型毒血症组织(皮肤,心肌,肝脏)中枢神经EV71型病程转归手足口症/咽峡炎病毒血症直接侵袭脑脊髓炎(cephalomyelitis)神经性(neurogenic)发炎反应(inflammatoryresponse)心肺衰竭(cardiopulmonarycollapse)后遗症或死亡康复潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状主要表现急性起病，发热和／或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状疱疹性咽峡炎一般病例预后良好,多在一周自愈普通病例临床特点重症病例3岁以下高热（体温38度以上），呕吐神经系统症状（脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹）心肺部症状（肺水肿、肺出血）重症病死率：10-25%病情进展迅速，大多持续高热，可无皮疹，在发病后3－5天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重并发症死亡原因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭EV71对神经系统的损害无菌性脑膜炎脑干脑炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征多发生在5岁以下小儿，1岁以下婴儿发病最高。Ⅰ级：肌痉挛、共济失调Ⅱ级：肌痉挛和颅神经受损Ⅲ级：短暂肌痉挛后呼吸衰竭、周围循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡脑干受损所致中枢性循环衰竭四肢冷、皮肤花纹等微循环障碍表现,同时可有高热、血压升高,后期血压下降.EV71所致脑干脑炎（以2岁以内多见）中枢神经受侵犯的危险因子年齡小于三岁发热超过39度发热超过3天嗜睡、抽搐、头痛呕吐高血糖(150mg/dl)神经原性肺水肿早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊晚期表现（可诊断）皮肤苍白、湿冷濒死感双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线片见双肺大片浸润影此期：病死率８０－１００％重症病例中肺水肿的危险因子年龄小于3岁高血糖(150mg/dl)肢体无力白血球升高EV71严重病例的分期阶段1：HFMD/疱疹性咽峡炎阶段2：神经受累阶段脑干脑炎脑脊髓炎阶段3：心肺衰竭3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛3B：低血压阶段4：恢复期心肺衰竭纠正实验室检查末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性物理学检查胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变EV71感染临床诊断在流行季节发病,常见于学龄儿童,婴幼儿多见诊断依据1.发热，手足口臀部出现斑丘疹、疱疹，可伴有上呼吸道感染症状2.部分病例仅表现为手足口臀部皮疹或疱疹性咽峡炎3.重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查为白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常确诊依据在临床诊断的基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71－IgM阳性，IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。留观病人诊断与处置3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者属于留观病人，需转至县级（二级）医疗机构住院诊治：1.发热伴手足口腔及肛周（臀部）皮疹，病程在4天以内2.疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高3.发热，精神差住院病人诊断与处置具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至定点医疗机构（三级）住院诊治：1.精神差、嗜睡、易惊、烦燥不安（易激惹）2.肢体抖动或无力、瘫痪3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎鉴别诊断1.各种类型的皮肤疾病2.发热、出疹性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、其他病毒疹等3.其他病毒性脑炎手足口病临床诊断流程发热、出疹等表现能否确诊？是否分级处置是相应处理能否诊断其他疾病否留观不断评估确立诊断