手足口病的诊断及治疗辅导

手足口病的诊断及治疗辅导郧西县人民医院刘捍东2009年4月概述手足口病是由COXA16、EV71等肠道病毒引起的传染病传染源：患者、隐性感染者传播途径：用具、飞沫、医疗器械、水源全世界流行：2~3年暴发1次。一般流行？传播途径1、消化道：粪-口传播2、呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播3、密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染4、医院感染亦是造成传播的原因之一流行病学1、易感人群：普遍易感，显性：隐性=1:1002、患者多为学龄期儿童，尤其3以下的婴幼儿3、成人大多通过隐性感染而获得相应的抗体4、不同病原体感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染5、台湾资料EV71家庭接触感染率为52%，其中传染率分别为，同胞84%，堂表血亲83%，父母41%，祖父母28%，叔叔阿姨等26%6、流行特征（1）四季均可发病，常见4～9月份（2）分布极广泛，无严格地区性常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染（3）传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行7、EV71特点（1）较强的传染性：爆发、流行（2）较高的重症率和病死率（3）较为特殊的发病机制（4）病情加重突然（5）较难做到重症病例的早期识别2008年中国手足口病报告情况1、2008年中国共报告手足口病病例489073例，发病率为37.01/10万，重症病例1165例，占报告病例总数0.24%，死亡病例126例，死亡率为0.0095/10万，病死率为0.26‰。2、丙类传染病：手足口病发病数第二位，死亡数第一十堰市发病情况2007年全市报告手足病病例317例，年报告发病率为9.69/10万;2008年全市报告手足病病例1074例，年报告发病32.79/10万；08年报告重症病例1例，无死亡病例报告。2009年4月27日止累计报告433例病例，无重症、无死亡病例报告。郧西县发病率在十堰市各县市区目前第一。紧迫形势：疫情报告按丙类传染病管理工作原则：“高度重视，沉着应对，周密部署，有效防控”。进行责任追究。设置疫情举报电话（12320公共卫生公益电话）”并保持24小时畅通，接受群众咨询和报告疫情聚集性病例报告标准：学校或托幼机构同一班级或同一宿舍等集体单位，3天内发生2例及以上手足口病病例。暴发疫情报告标准：1周内，同一学校或托幼机构、行政村等集体单位，发生20例及以上手足口病病例。（2008年标准为10例）暴发疫情调查处理。按照属地管理原则，县级卫生行政部门启动突发公共卫生事件应急响应措施（2008年所在县启动Ⅳ级应急响应）。辖区内要启动日报和零报制度，填写《湖北省手足口病疫情日报表》，并做好其他流行病学调查工作。出台湖北省手足口病实验室检测方案，十堰可进行。乡镇以上医疗机构要负责本单位诊断的手足口病病例网络报告，负责转诊病例的网上订正标本采集、保存及运送按照《手足口病病例标本采集要求》要求进行停课标准：1．小学和托幼机构以班或宿舍为单位，发现一例手足口病，该班和同一宿舍停课一周；2．“托幼机构出现聚集性手足口病病例（1个班3天2例以上）或一例重症病人或死亡病例，全园停课一周；3．经检查，达不到卫生要求的小学或托幼机构作停课处理EV71的特性1、肠道病毒EV71属于A型（A.B.C.D.新肠道病毒五类）2、正20面体，内含一条单链RNA3、50℃以上高温失去活性4、紫外线可以降低活性5、甲醛及含氯漂白水可以抑制活性6、亲脂类消毒剂对其无作用（如酒精等）EV71感染手足口病/疱疹性咽峡炎病毒侵袭脑脊髓炎神经源性反应心、肺损害（非炎性损害）康复死亡或后遗症临床表现（一）一般病例（二）重症病例1、神经系统2、呼吸系统3、循环系统临床表现（一）一般病例1、发热2、手、足、臀部出现斑丘疹或疱疹、口腔疱疹3、疱疹性咽峡炎（可无发热与皮疹）4、其它伴随症状（咳嗽、流涕、食欲不振等）（二）重症病例1、神经系统（1）精神差、嗜睡（2）易惊、肢体抖动、无力、瘫痪（3）脑膜刺激症、腱反射减弱或消失（4）频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝2、呼吸系统（1）呼吸浅促、困难（2）口唇紫绀（3）粉红色或血性泡沫痰（4）肺部呼吸音低、痰鸣音或湿性罗音3、循环系统（1）面色苍白、心率增快或缓慢（2）脉浅速、减弱或消失（3）四肢凉、指（趾）端发绀（4）毛细血管充盈时间延长（5）血压升高或下降实验室检查1、血常规2、血生化3、脑脊液4、病原学5、血清学物理学检查1、胸片2、磁共振3、脑电图4、超声心动图5、心电图临床诊断依据（一）普通病例急性起病，发热，口腔粘膜散在疱疹，手、足和臀部皮疹（斑丘疹、疱疹、丘疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少），部分病例可无发热。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎（在流行季节按手足口病确诊病例诊治并病报卡）临床诊断依据（二）重症病例1、神经系统受累2、呼吸循环功能障碍3、实验室有外周血细胞增高，血糖升高脑脊液异常4、脑电图，MRI，超声心动图异常5、极少数重症病例皮疹不典型确诊依据1、临床诊断依据2、EV71核酸检测阳性3、分离出EV71病毒4、病毒抗体检测鉴别诊断：普通病例：主要与儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等方法：流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。重症病例：1．与其它中枢神经系统感染鉴别（1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。2．与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。危重患者的早期表现1、年龄小于3岁2、持续高热不退3、末梢循环不良4、呼吸、心率明显增快5、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力6、外周血白细胞计数增高7、高血糖8、高血压或低血压PICU病例主要临床症状出现时间和构成表现出现时间%神经系统嗜睡或昏睡2.1d49.1昏迷2.9d43.9抽搐2.4d29.8呼吸系统急促或减慢2.0d97.7肺部罗音2.7d78.9泡沫或血性痰2.7d47.4肺水肿2.7d73.7心血管心率快（180次/分）2.4d61.4花纹2.9d35.1四肢末端凉1.9d68.4重症病例主要死因1、神经系统表现：PICU抢救病例全部累及，以脑炎和脑脊髓膜炎为主2、呼吸系统：全部累及3、主要死因为：肺水肿、出血、顽固性休克、脑疝4、平均死亡年龄：1.5岁接诊病人的处置程序1、接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例及接触史，治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征2、临床诊断病例与确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告3、普通病例可门诊治疗，并告知患儿家长在病情变化时随诊接诊病人的处置程序4、3岁以下的患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在4天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器的功能，根据病情予以针对性治疗5、留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观接诊病人的处置程序具备以下情况之一者住院治疗1、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐2、肢体肌阵挛、无力或瘫痪3、呼吸急促、困难4、面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良5、具备上述第3、4条之一应收入ICU抢救治疗1、手足口病期2、神经系统受累3、心肺衰竭4、恢复期治疗（手足口病期）1、重点在于病情的观察，尤其是病程4天以内、3岁以下的婴幼儿2、主要观察指标是精神状态、体温、心率、呼吸及神经系统受累，如有无频繁呕吐、肢体抽动或无力、软瘫、抽搐等治疗（手足口病期）3、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理4、对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗5、可试用病毒唑抗病毒治疗6、无细菌感染之证据不应使用抗菌素治疗（神经系统受累）1、降颅压：限制入量，给予20%甘露醇0.5~1g/kg/次，每4~8小时1次，20~30ml/h静脉滴注，必要时加速尿2、酌情使用静脉丙种球蛋白，总量2g/kg，分2~5天给予治疗（神经系统受累）3、酌情使用糖皮质激素，甲基强的松龙1~2mg/kg/d，氢化可的松3~5mg/kg/d，地塞米松0.2~0.5mg/kg/d，分1~2次4、其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那、水合氯醛等）治疗（心肺衰竭）此期治疗难度大，治愈率低，需在PICU抢救1、确保呼吸道畅通、吸氧2、确保2条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度治疗（心肺衰竭）3、呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80~100%，PIP20~30cmH2O，PEEP~30cmH2O，f20~40次/分，潮气量6~8ml/kg左右，根据血气分析、胸片调整呼吸机参数4、在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件根据中心静脉压调整液体量）治疗（恢复期）1、做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染2、支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物3、功能康复治疗或中西医结合治疗长期医嘱（体重10kg）1、PICU护理常规、特护、暂禁食、心电监护2、持续导尿、保留胃管、机械通气3、20%甘露醇50mlivdropQ4~6h4、丙种球蛋白2.0ivdropQd5、5%Gs50ml甲强龙200mgivdropQd6、10%Gs10ml磷酸肌酸1.0ivdropQd临时医嘱5%Gs70ml多巴胺20mg多巴酚丁胺10mg泵入10ml/h5%Gs45ml米力农5mg泵入1.7ml/h0.9%Nacl19ml力月西30mg泵入1ml/h芬太尼1000ug泵入0.5ml/h经验交流提醒1：政治任务医院管理及业务提升社会效益与经济效益提醒2：常见但不能马虎传染病管理部分病例病情变化以小时记并发症快，死亡率高提醒3：3岁尤其2岁以内患儿高度注意病程4天以内高度注意病程4天左右病情无好转尤其要注意发热无好转或精神不好高度注意血象持续升高高度注意皮疹或水泡表现可能不典型就转变成重型提醒4：尤其是今年可能高发流行季节不能大意谢谢！