手足口病诊断与治疗

手足口病诊断与治疗概述手足口病是由肠道病毒〔以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见〕引起的急性传染病。多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环衰竭等，多由EV71感染引起；致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。临床表现~~~普通病例表现潜伏期：一般2-10天，平均3-5天。急性起病，发热或不伴发热；口腔粘膜出现疱疹或溃疡；手、足、臀部和膝部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少；可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状；多在一周内痊愈，预后良好；部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹、或疱疹。临床表现~~~重症病例表现神经系统表现：嗜睡、惊跳（四肢肌阵挛抽动）、呕吐（神经系统受损的前驱症状）、精神差、易激惹、头痛、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。神经系统受累的危险因素年龄：3岁；发热：T38.5℃,或持续发热3天以上；神经系统表现：嗜睡、呕吐、四肢肌阵挛抽动（惊跳）、头痛等（早期表现）；血常规：WBC17.5×109/L;血糖：8.3mmol/L.神经源性肺水肿危险因素年龄：3岁；血糖：8.3mmol/L；肢体无力；血常规：WBC17.5×109/L;实验室检查血常规：白细胞计数正常或降低，重症及危重症病例白细胞计数可明显升高；血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸检测重症病例可升高；血气分析：异常表现为：氧分压、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常；病原学检查：CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高；血清学检查：急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。物理学检查胸X线检查：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著；磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主；脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；心电图：无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。8hrsAfterdyspnea4hrsAfterdyspnea12hrsAfterdyspnea16hrsAfterdyspnea40hrsAfterdyspnea(better)诊断标准~~临床诊断病例1.流行病学史：流行季节发病，在2-10天内有手足口病接触史。常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；2．手、足、臀部皮疹、口腔疱疹或溃疡，伴发热，部分病例可无发热；极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断；无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。诊断标准~~确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊：1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2．分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。3．急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。诊断标准~~临床分型普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。危重型：出现下列情况之一者：（1）频繁抽搐、昏迷、脑疝.（2）呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。（3）循环功能障碍。鉴别诊断其他儿童发疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹；肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。暴发性心肌炎：手足口病心肺衰竭期需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。密切观察重症患儿的前驱表现临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告；普通型病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊；3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。重型病例应住院治疗；危重型病例及时收入ICU救治。分级诊断与处置手足口病，无发热等症状，在门诊处理或就地观察治疗、隔离，但需严密观察体温。分级诊断与处置3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者属于留观病人，需转至县级（二级）医疗机构住院诊治：1.发热伴手足口腔及肛周（臀部）皮疹，病程在5天以内2.发热，精神差3.外周血白细胞计数增高住院病人诊断与处置具备以下情况之一者，应立即将其转至定点医疗机构（三级）住院诊治：1.精神差、嗜睡、易惊、烦燥不安（易激惹）2.肢体抖动或无力、瘫痪3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。治疗~~普通病例一般治疗：注意隔离（2W），避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。治疗~~重症病例神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5～1.0g/kg，每次4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg～2mg/kg·d；氢化可的松3mg～5mg/kg·d；地塞米松0.2mg～0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg～20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg～1.0mg/kg·d。（3）应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。治疗~~~危重症病例呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20cmH2O～30cmH2O，PEEP4cmH2O～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6ml～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，相应增加PEEP，不宜频繁吸痰，及减轻呼吸道压力的护理操作。（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。（5）头肩抬高15～30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗：血压高、心率快者可使用米力农：负荷量50µg/kg/min,缓慢静脉注射（10min),然后0.25-0.75µg/kg/min，15~30分钟依血压调节剂量；循环障碍时在容量复苏基础上使用多巴胺、去甲肾上腺素等缩血管药；（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定;（8）监测血糖变化，高血糖时可应用胰岛素;（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等;（10）继发感染时给予抗生素治疗。恢复期治疗促进各脏器功能恢复；功能康复治疗；中西医结合治疗。缺少症状出现症状警示性表现（出现1个或多个下列表现）高热38.5℃或以上发热持续48h拒绝进食呕吐或头痛嗜睡或易激惹惊跳四肢无力肢体抖动呼吸急促面色苍白手足口病临床诊断：皮疹：手足疱疹/斑丘疹/丘疹水疱；口腔疱疹/溃疡普通型病例门诊留观或居家隔离评判标准：*皮疹*口腔溃疡实验室检查：*血常规*血糖治疗：*对症处理*多饮水监护：*注意观察警示性表现*每1~2天去医院复诊重型病例：涉及中枢神经系统住院（隔离病房）危重型病例PICU（隔离病房）评判标准：下列任何一项*意识障碍*抽搐、抖动、四肢无力*共济失调、震颤*脑症或脑膜刺激症实验室检查：*血常规*血生化、血糖*CSF检查*脑电图或核磁治疗：*控制颅高压：甘露醇、速尿、甘油氯化钠、白蛋白*IVIG*酌情使用糖皮质激素*对症处理：降温镇静止痉*氧监护（4~6小时）：*生命体征（血压、脉搏、呼吸、意识评分、氧饱和度）*注意肺水肿危险因素：评判标准：下列任何一项*呼吸异常（频率与节律）*心率170/min；*高血压或低血压*冷汗实验室检查：*血气分析；*胸片*超声心动图；*心电图治疗及早气管插管呼吸支持合理的静脉输液血管活性药物高血糖处理重要器官的支持监护（1~2小时）生命体征/血气/液体出入量（尿量）中心静脉压手足口病管理法则