抑郁障碍的诊断和临床评估

抑郁障碍的诊断和临床评估•概述•临床特征•诊断和分类•鉴别诊断•症状评估课件内容概述心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临床表现,可伴或不伴焦虑伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状,其它症状多继发于心境改变有反复发作的倾向，间歇期完全缓解定义大约三分之一者从未诊治大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视被非精神科医生漏诊者高达60%综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%诊治现状认识抑郁发作多因素叠加遗传素质生物因素社会心理因素病因和发病机理遗传易感性早期负性生活事件易损性表型抑郁焦虑FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中枢神经系统神经递质改变-CRH系统功能过高-5-HT和NE系统功能不足-遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用病因和发病机理•抑郁症是一种慢性、复发性和进行性疾病•抑郁症与大脑的功能和结构改变有关•抑郁症、应激可以抑制神经生长因子和代偿性的神经生成1.KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.2.MaleticV.PrimPsychiatry2005;12(suppl10):7-9.抑郁症是一种躯体疾病？KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606月1年2年4年5年%痊愈率（%RecoveryRate）100•痊愈(Recovery)=精神状态评定量表(PSR)评分1或2分，持续8周•痊愈(Recovery)=持续的临床治愈(Remission)N=431痊愈率随发作时间的延长而降低*患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受3-15年随访。1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.2.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.长期随访抑郁症痊愈后的复发风险(%)*首次发作1,2第二次发作2第三次发作2,302040608010050%≈70%80%-90%复发随发作次数的增加而升高KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.既往抑郁症发作次数10风险(让步比)01234567-8024689-11仅女性被试者N=2,395近期生活应激导致抑郁的可能性每月的抑郁发作风险(OR)抑郁症的进展:连续发作的不良效应BremnerJD,etal.AmJPsychiatry2000;157(1):115-118.ReprintedwithpermissionfromJDBremner.抑郁症的海马萎缩正常抑郁症抑郁症会导致脑萎缩！ShelineYI,etal.AmJPsychiatry2003;160(8):1516-1518.门诊女性复发性抑郁患者抑郁症的未治天数总海马体积(mm3)R2=.28N=38*P=.0006010002000300040003000350040004500500055006000*海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈显著的负相关海马体积与抑郁症未治时间相关*•神经生成(新神经元的生成)在出生后持续存在，直至成年–脑源性神经营养因子（BDNF）与新神经元的产生及其生长和发育有关•海马对情绪和记忆有重要作用–神经生成发生于海马–抑郁患者的海马体积减少•抑郁时BDNF下调，而成功的抗抑郁剂治疗可使之增加•5-羟色胺和去甲肾上腺素均可以调节BDNF1.DumanRS,etal.ArchGenPsychiatry1997;54(7):597-606.2.GouldE.Neuropsychopharmacology1999;21(2suppl):46S-51S.3.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93(9):3908-3913.应激和神经生成CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.边缘系统前额叶皮质蓝斑(NE的起源)脊核(5-HT的起源)杏仁核海马下行5-HT通路下行NE通路人脑中的5-HT和NE通路正常状态抑郁症抑郁症-很多生理功能通过神经递质调节-抑郁症患者神经递质传递下降-突触后膜发生适应性改变精神药理学机理由于缺乏NT，受体进行调整临床特征•外在表现：（表情、姿势、言语、行为）•典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼夜节律改变，是内源性抑郁的典型症状抑郁心境——悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义；丧失兴趣——失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味；精力丧失——疲乏、无力、无精打采、力不从心；自我评价低——无用感、无望感、无助感、无价值感；意志活动减退——生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。抑郁症——核心临床表现抑郁心境：情绪低落愉快感缺失兴趣索然焦虑临床表现思维迟钝：话少、声音低应答缓慢自责自罪、消极意念动作、行为：明显减少反应迟钝回避社交抑郁性木僵临床表现生物学症状：睡眠困难、如：早醒食欲减退体重下降性欲下降昼重夜轻涉及许多方面，常见有睡眠障碍：早醒、入睡困难、多梦、个别睡眠增多消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘性功能障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎心血管方面：心悸、胸闷内分泌紊乱：闭经、月经紊乱其他症状——自责自罪、疑病及贫穷妄想等临床表现——躯体或生物学症状其他症状：强迫、恐惧等幻觉、妄想等非特征性症状临床表现认知症状：记忆下降注意力集中困难抽象思维困难等自杀观念和行为可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现自杀常毫无征兆，突然发生十分意外病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功临床注意点抑郁/沮丧/心境低落76%疲乏/没有精力/倦怠73%睡眠减少/早醒/中断63%时常哭泣/想哭59%焦躁烦闷/紧张/害怕57%抑郁症——临床症状发生率躯体症状出现频率躯体症状出现频率睡眠障碍98%体重减轻63%疲乏83%头痛42%头及胸部压缩感75%颈/背部疼痛42%胃纳失常71%胃肠症状36%便秘67%心血管症状25%抑郁障碍躯体症状的发生率起病：缓慢发病（秋、冬季多发）年龄：年龄20～50岁（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，发作性预后：15～20%趋于慢性化病程特征（1）首次发作者50%会再发二次发作者70%会再发三次发作者90%会再发33%在一年内复发54%在三年内复发73%在八年内复发病程特征（2）抑郁发作后一年的自然转归1年抑郁40%：恢复20%：心境恶劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然转归（1）显效者停药后代以安慰剂8周40±%：维持良好12月50±%：抑郁复发自然转归（2）显效者停药后维持用药85±%：维持良好12月10-15%：抑郁再发8周自然转归（3）抑郁发作诊断•主要根据病史、临床症状、病程特点及体格检查和实验室检查•比照相关的精神疾病诊断分类标准•把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点•进行科学分析诊断要点•可伴有躯体症状抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，其中早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学特征有助于诊断•可伴有精神病性症状诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊断中的重要性•焦虑症状超过50%的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑郁症状临床特征难点•典型的抑郁发作呈发作-缓解病程，但部分难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病程中的波动性和潜在的发作-缓解特点临床病程难点Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.时间(年)症状严重程度慢性抑郁症抑郁情绪在绝大多数时间均存在或持续至少2年慢性重度抑郁症重度抑郁至少持续2年双重抑郁症慢性抑郁症合并重度抑郁症至少2年慢性抑郁症的亚型F32抑郁发作三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、重度）各种形式的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失常见症状:劳累增加和活动减少的精力降低还有稍做事情即感觉明显的倦怠ICD-10诊断标准（1）F32抑郁发作其它常见症状：集中注意和注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）认为前途暗淡悲观自伤或自杀的观念或行为睡眠障碍食欲下降ICD-10诊断标准（2）F32抑郁发作F32.0轻度抑郁发作具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到重度整个发作持续至少2周轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保留部分社会功能ICD-10诊断标准（3）F32抑郁发作F32.1中度抑郁发作整个发作至少持续2周通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有相当困难ICD-10诊断标准（4）F32抑郁发作F32.2重度抑郁发作，不伴有精神病性症状常表现出明显的痛苦或激越自尊丧失、无用感、自罪感很突出极严重的病例，自杀是常见的危险常存在躯体症状抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的ICD-10诊断标准（5）F32抑郁发作F32.2重度抑郁发作，伴有精神病性症状符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认对灾难降临负有责任听幻觉常为诋毁或指责性声音严重的精神运动迟滞可发展为木僵妄想或幻觉多与心境相协调ICD-10诊断标准（6）F33复发性抑郁发作反复出现明确的抑郁发作历史，不存在符合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均无固定规律发作间期一般缓解完全ICD-10诊断标准（7）F34持续性心境障碍表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁一次持续数年，有时占据个体一生中的大部分时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺在某些情况下，反复单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁发作可叠加在持续的心境障碍之上ICD-10诊断标准（8）抑郁发作评估HAMD17、21及24项三种版本HAMD的大部分项目采用5级评分（从0到4），少数项目采用0-2分的3级评分法HAMD-17的划界是：24分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状HAMD信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重的患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD)MADRS量表为Montgomery和Åsberg（1979）编制共10个项目，取0～6的7级记分法主要用于评定抗抑郁治疗的疗效许多精神药理学研究均采用这一量表除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评定这一量表应由有经验的专科工作者任评定员Montgomery-Åsberg抑郁量表（MADRS）抑郁障碍鉴别诊断识别抑郁症的核心症状情绪低落，思维迟缓，活动抑制识别动力缺乏相关症状疲劳感/无精力，无动力1/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状2/3抑郁症患者丧失精力，疲乏如何识别（1）常见的误诊/漏诊情况自我误诊如：心脏病，贫血，神经痛等医生误诊如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等如何识别（2）器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体征，辅助检查指标意识障碍、遗忘综合征及智能障碍病