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24中醫骨傷科醫學雜誌第六期地址：中壢市莒光路8號電話號碼：03-4666076E-mail:luiis.vinod@msa.hinet.net行動電話：0910940049掌指關節與指間關節脫臼之診斷、復位與整體治療盧文瑞育源堂中醫診所摘要掌指關節與指間關節的損傷是很常見的部位，尤其是學生在學校活動多，易造成指部的運動傷害，年輕人慣稱之「吃蘿蔔乾」。指關節在全身的關節而言，算是較細小的的屈戍關節，所以韌帶較細、關節囊也較薄弱、無法承受突如其來的瞬間暴力、因此很容易造成指關節的挫傷、韌帶撕裂、斷裂﹔甚至脫臼的傷害。掌指關節與指間關節脫位常因接球或跌倒，甚至籃板下搶球而互相擦撞等因素，由於過伸暴力或側向暴力所致，掌指關節（MCP）脫位以拇掌關節脫位多見，並以背側脫位為最多。而指間關節的脫位在近側節（PIP）常由於過伸或側方成角的暴力而引發。只要指關節已形成脫臼的傷害，診斷時均須考慮到關節囊破損、韌帶撕裂、或撕脫性骨折的情況。這類型的重度指關節損傷易形成痼疾；在許多醫生及傷科從業人員均認為指間關節脫位功能恢復緩慢，常需半年以上才能恢復，而且常徒留難屈伸、指節腫脹增粗、強硬、疼痛難癒的後遺症。近年來筆者除了保持中醫傳統輕緩柔和的關節復位法外，並以屈彎角度做指骨骨折、指間脫位的固定包紮法、得到很好的治效，不僅整復後關節囊修復快、腫脹程度也大幅減小、而且屈彎的功能也恢復迅速。再加上藥物的調理，更能使傷指早日康復，大大提升民眾對中醫骨傷科的信賴度。關鍵詞：指掌關節、指間關節、脫臼、整復手法、小夾板固定法、後遺症前言掌指關節脫臼古稱巨指本骱大錯、指間關節脫臼古稱之指大骱大錯，由此可知古代對指掌、指間關節的損傷脫位並不陌生、並老早就有一套完善的療法。傷科大成曰：「手足之筋多在指、指傷覺痛、則筋必促」正骨心法曰：「端者，或兩手一手擒定應端之傷處，酌其重輕、或從下往上端、或從外向內托或直端或斜端。蓋骨離其位必以手法端之……仍須不偏不倚，庶愈後臨短不齊之患。」另曰：「提者，謂陷下之骨提出如舊也。」「其法非一、有用兩手提者、有用繩帛繫高處提；有提後用器具輔之，而不致仍陷者，必量所傷之輕重淺深然後施治……。」吾人可自傷科大成看出指關節的損傷若處理不完善，易造成日後的「筋促」（指節腫脹，屈伸困難的筋急痙攣情況）後遺症。盧文瑞25由正骨心法中的正骨八法中，點出端、提二法在指關節整復為主要手法，並指出以繩帛（藉助繃帶）提拉牽伸，以利錯骱復位。復位後再利用器具輔之，亦即利用小夾板的加壓固定，助其韌帶、關節囊的修復，並且給予不同治期的藥物方劑……、這都是本文的重點。所以在正骨心法的器具總論有一段文曰：「跌撲損傷雖用手法調治恐未盡得其宜……製器以正之而輔手法之所不逮；……再施以藥餌之功更示以調養之善則正骨之道全矣。」可是因人身的指末關節乃四肢之梢末，傷損雖多見，但常被大家（包括大醫院的醫生及缺乏醫學常識的病人）忽視，以致日後留下後遺症，輕者指關節腫大、外觀不良；重者則屈伸困難、失去指部使用功能。在臺灣許多傷患仍肯定中醫的整復法，所以在這種常見的單純脫位整復法，希望我們每位中醫師均有此能力將之治療「痊癒」，所謂「痊癒」並非只是關節復位而已，而是必須令傷指恢復至未受傷前的屈伸正常功能，所以要做到術後的照護，包括急性期、亞急性期的消腫止痛、活血化瘀；中期的關節囊韌帶修復、預防僵硬；與後期的功能復健。因此文本題目：掌指關節與指間關節脫位的診斷、復位與「整體治療」，意在將指關節脫臼治療到盡完善，而儘可能5～6週即可痊癒。本文掌指關節與指間關節的損傷在中醫骨傷科門診是很常見的部位，尤其是學生在學校活動多有球類運動、熱舞社、武術搏擊等體育競賽，這都是易造成指部傷害的運動，年輕人慣稱之「吃蘿蔔乾」。以起因而言，大學中學的學生愛打籃球排球壘對、保齡球等；小學生則喜愛打躲避球。這幾種球類對指關節的受力很大，只要球速過快、重力大過指關節承受力，甚或傳球的方向若偏歪，也都可能造成指關節囊的損傷。指關節在全身的關節而言，算是較細小的的滑液關節（屈戍關節），所以韌帶較細、關節囊也較薄弱，無法承受突如其來的瞬間暴力，因此很容易造成指關節的挫傷、韌帶撕裂、斷裂﹔甚至脫臼的傷害。掌指關節與指間關節脫位，臨床上較少於一般的指關節挫傷，不過為數亦不少見。而指間關節的脫位若在遠側關節（DIP）易形成鎚狀指的撕脫性骨折或脫位﹔而在近側節（PIP）常由於過伸或側方成角的暴力而引發。在掌指關節損傷脫臼，會見過伸畸型（照片1）、在掌側可摸到脫位的掌骨頭；指間關節可見縮短上蹺或偏歪、關節間的皮膚皺折加深（照片5）壹、指掌關節脫位掌指關節（MCP）脫位以拇指掌指關節脫位多見，以背側脫位為最多。本文診治法以拇掌指關節脫臼為例。掌指關節（MCP）生理概述手部有5個掌骨、14個指骨，在5個掌骨中拇指掌骨短而粗，基底與大多角骨呈馬鞍形關節面連接為第一掌腕關節，是拇指外展對掌運動中主要關節。拇指佔全手功能的50%‧五個手指除拇指為兩節指骨外，其餘均為三節‧近側指骨與掌骨相接構成掌指關節，指與指骨間構成指間關節。掌指關節及指間關節都有關節囊，在關節囊的兩側各有側副韌帶以增強關節之穩定性。2～5掌骨頭間有掌骨頭橫韌帶，將4個掌指關節與指間關節脫臼之診斷、復位與整體治療26掌骨連接在一起，防止側方分離。掌指關節的側副韌帶當掌指關節伸直時，靱帶鬆弛手指可作側間活動﹔當屈曲時韌帶緊張不能側向活動。因此於伸直位固定過久可致側副韌帶攣縮而引起關節強直，故掌指關節的固定位置必須保持半屈曲的功能角度，這是整復固定法，治療時必須注意的關鍵問題。病因常因接球或跌倒，甚至籃板下搶球而互相擦撞等因素，由於過伸暴力或側向暴力所致。症狀診斷第一掌骨（即拇指）之遠側掌骨頭向掌側移位，拇指骨基底部向背側移位。拇指外形縮短、背伸、指間關節屈曲，拇指掌側面隆起，自掌側魚際肌端可觸摸到第一掌骨頭遠端、拇掌關節屈彎功能喪失。Ｘ光：指骨成過伸位並向上向背側移位、而指骨基底部上蹺到掌骨頭的上方或後上方。（Ｘ光照片2）※整復手法:（一）順勢牽伸拇指：因為指端脫臼不像肩、肘、腕部脫位有手臂讓術者可輕易作牽伸手法，所以指端施以整復手法反不如大關節有好的施力點，所以可藉用繃帶繩帛纏套在患拇上，另一頭的綳帶再繞縛於醫師手中、再作拇脫位上蹺角度方向的牽伸拉拔→令骨錯縫處的關節囊鬆脫（二）在持續的過伸位牽拉下醫師另一拇指推壓拇指基底部向掌側，（三）然後屈彎拇掌指關節。後位時通常醫師都可感覺到入臼時關節囊發出的一種響聲（整復照片3）固定法：以鋁片或大廻紋針曲彎於約100度的角度做拇掌關節的固定（照片4固定包紥）凡是指關節已形成脫臼的傷害，診斷時均必須考慮到可能有關節囊破損、韌帶撕裂、撕脫骨折的情況，所以不能不作固定的動作。貳、指間關節脫位指間關節生理概述：由近端指骨滑車與遠端指骨基底部構成，關節囊的兩端有副韌帶，除了拇指外，指間關節均分成近側（PIP）和遠側（DIP）指間關節。正常生理活動：只能作屈伸運動損傷機轉：常因過伸式側方成角向暴力，引發上蹺、側內或外移、或側移又連帶上蹺的複合型。症狀及診斷（症狀）初診時可見指間脫位的形狀，局部疼痛腫脹畸形，指形偏歪上蹺、患指與健側指相較，有略縮短，關節間皺紋線加深（無名指照片5），嚴重者也有合併指骨基底部骨折（照片6）的情形較輕的微小移位，亦常有患者會自行拉拔復位後才來就診。（診斷）1.由Ｘ光片判讀最易診斷2.以側扳方式可以檢測側副韌帶是否撕裂鬆弛3.若傷指唯腫脹、難屈伸、痛甚未見脫臼情形，或患者自訴損傷當時自行推拗歸位。醫師診查時應做被動過伸、或側方按壓測試，以測試患指關節是否會再出現移位的盧文瑞27畸型，如此可鑒別出是關節脫位或合併韌帶撕裂的關節脫位、或只是單純性指間損傷。整復手法1.醫師一手固定抓握住近端指節，另一手指握遠側偏歪脫位指節，順勢牽伸拉拔→屈彎指間關節、即可復位。2.若遇指節短小不易施術，也可藉用繃帶繩帛纏套在患指遠端上，另一頭的綳帶再繞縛於醫師手中、再作指脫位上蹺角度方向的牽伸拉拔→令骨錯縫處的關節囊鬆脫，再作端壓屈指入臼的動作（整復照片7）3.（固定法）廻紋針彎形墊置於指腹側、內外側副韌帶以二片＜型紙板（角度約100度）固定包紮（固定照片8）注意：損傷初期除了整復入臼之外，還必須用固定板以加壓方式令其消腫，避免再移位；並勿做揉摩推拿的手法。固定包紮的綳帶纏縛力要適中，避免壓瘡產生。第一～二週乃從急性期至亞急性期損傷之炎症仍未穩定，因此換藥時、只能於關節囊區做輕度按壓手法、及輕度拔伸、小角度之屈伸活動。第三～四週（中期）是間節囊修復期，雖已消腫却最怕僵化，此時仍忌在指間關節上做推揉手法，以免造成屈伸困難。手法使用上仍以輕度按壓手法及輕度拔伸、稍大角度之屈伸活動為主。大約過了第五週後（後期），即可做輕度揉摩法，並在牽伸條件下做屈伸法之復健，視腫脹情況卸去固定板。若能確切把持以上原則就可避免指關節脫位後遺症的困擾（恢復緩慢、關節變粗、僵硬、伸屈功能受限、疼痛難痊癒等症狀），並且復健期可縮短許多。內服藥法則急性期首先涼血清熱、消腫鎮痛為主→五癀散﹔正骨紫金丹、三黃類，加桑枝當引經，其次以活血化瘀、利氣止痛為法則→血府逐瘀、桃紅四物、寄奴、蘇木、沒乳等；中期俾益滑膜、關節囊韌帶修復軟化→柔肝伸筋、養血榮筋→透骨草、伸筋草、芍藥甘草湯、劉寄奴、蘇木，沒乳等；後以疏筋活血、袪風燥濕、温經通絡→疏經活血湯、防風、桂枝、黃金桂、椬梧根、防己、細辛、附子等。後期幫助軟組織修補，當滋腎陰‧養血榮筋、滋補肝腎、壯筋健骨→十全大補、人參養榮、左右歸丸、六味地黃輩、菟絲子、五加皮、六汗、杜仲、黄精、鎖陽、蓯蓉等。討論1.指關節脫位整復手法不難，只要掌握要領→順勢牽伸→屈曲入臼即可成功；問題在於如何使患指免於日後的後遺症之苦，這是因為指間關節伸直位固定過久可致側副韌帶攣縮而引起關節強直，所以指關節的固定位置必須保持半屈曲的功能角度，要掌指關節與指間關節脫臼之診斷、復位與整體治療28點就在小夾板加壓的技術上。2.要預防關節腫大僵硬的後遺症，必須注意在急性、亞急性期勿過早做推揉的手法，並切勿強迫患指在腫脹期過早做屈伸法。3.使用固定小夾板的重要性→消腫作用、能預防關節再移位、幫助韌帶、關節囊修復良好，復原迅速。4.中醫骨折脫位處治原則→強調分期治療的重要性：初期以整復手法、固定小夾板為主、亞急性期加壓消腫脹法、中期牽伸鬆筋消腫手法、後期的復健屈伸手法。5.重要的是要掌握到骨關節損傷的整復黃金期→１～３小時以內6.小夾板的使用要訣：a.挫傷、錯縫未脫臼的指關節（即一般單純的吃蘿蔔乾）→用四片矩形小硬紙板，於患指關節背、掌、內、外側加壓包紥。b.已傷成脫位的指掌指間關節→特製曲形廻紋針、及內外二片＜形小夾板加壓包紥。7.使用小夾板注意事項：a.鬆緊適中避免壓瘡。b.２～３天複診一次，卸下固定板令傷關節稍作活動以免僵化；腫脹期及修複期避免推揉或強力屈彎傷指關節。8.指掌及指間關節復位手法是單純簡易的，但運用手法時，能考慮到受創面的關節軟骨，及使用固定法來保護關節囊的修復、避免腫脹、縮短療程才是最重要的，這也是中醫骨傷科復位法之整體治療。9.另外，趾骨的骨折、脫臼處置手法與手指關節相似，趾關節又更短小於指關節，因此手法整復時藉助繩帛繃帶來牽提脫臼關節面、再作入骱手法，可利於傷骨關節復位，此亦值得一再提出說明的整復方法。參考文獻1.傷科大成。2.醫宗金鑑正骨心法。3.整骨手冊，台灣，啟業書局，p11.1985。4.劉壽山，中醫正骨經驗，昭人出版社19845.中醫骨傷科學，台灣，知音出版社，民國81年。6.劉華昌，骨折處理，台灣，合記圖書民國80年3月第二。盧文瑞29右拇掌指關節脫臼拇掌指關節脫臼X-ray（參考劉華昌--骨折處理P162，131.圖）掌指關節脫臼復位法無名指指間關節脫位指間關節脫位合併指骨基底部骨折藉用繃帶繩帛套住患指，以助牽伸手指間關節脫位之半屈曲位固定掌指關節脫臼固定法掌指關節與指間關節脫臼之診斷、復位與整體治療30Thediagnosis,restorationtoitsnormalpositionandanintegrate