支气管哮喘的诊断和治疗

支气管哮喘的诊断和治疗陈嘉林北京协和医院病例一：Ｆ４５岁经商反复咳嗽，打喷涕１０年，多在有异味或刺激性气体发作，可自行缓解．近２年咳嗽加重，有时伴气短，到户外空气新鲜或离开异味环境３０分钟可缓解．咳嗽、气短加重，伴喘憋３天来诊．可能的诊断？支气管哮喘问诊注意的问题过敏史，环境（工作生活等）周期性反复发作夜间加重季节性和家族史体征和实验室检查双肺哮鸣音特点：呼气期为主的高调音，呼气相延长。实验室检查（目的）血常规胸部X线肺功能几个概念FVC-用力肺活量VC-肺活量FEV1-1秒量第1秒钟用力呼气容积FEV1/FVC：1秒率TLC-肺总量RV残气量哮喘评价-肺功能FEV1/FVC≤70％（正常≥75％）PEFR-晨间和晚间值，日夜间变异率20%，诊断哮喘的标准峰值流速（PEF）图GlobalInitiativeforAsthma(1995)60040020000123456时间(days)PEF(L)afterbdbeforebduncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)诊断哮喘-肺功能直接评价气流受限（发作期）-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率间接评价气道高反应性（间期）-气道激发试验-运动激发的气道反应性（儿童）GlobalInitiativeforAsthma哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致各种症状GlobalInitiativeforAsthma鉴别诊断慢性支气管炎和肺气肿心源性哮喘肺癌自发性气胸肺间质病高通气综合征哮喘严重程度分级间断发作轻度持续中度持续重度持续GlobalInitiativeforAsthma哮喘长期管理严重度分级症状夜间症状PEF四级连续有症状频繁=预计值的60%严重持续体力活动受限变异率30%三级每日有症状1次/周预计值的60%中度持续每日应用b2激动剂预计值的80%发作时影响活动变异率30%二级≥1次/周2次/月=预计值的80%轻度持续但1次/日变异率20-30%一级≤1次/周≤2次/月=预计值的80%间歇发作发作间歇无症状，PEF正常,变异率20%病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内哮喘-治疗哮喘管理计划-6部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma建立个人诊治计划四级哮喘治疗原则四级：分级治疗–一级:间断发作–二级:轻度持续–三级:中度持续–四级:严重持续初治适级治疗如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗GlobalInitiativeforAsthma(1995)哮喘治疗目标控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作FEV1和PEF接近正常或PEF变异率20%吸入Beta2激动剂用量减至最少，乃至不用活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习所用药物副作用最小，乃至没有GlobalInitiativeforAsthma哮喘用药原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性－用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物－糖皮质激素是最强的抗炎药GlobalInitiativeforAsthma哮喘长期管理的阶梯疗法--快速缓解药物四级：严重持续：–短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂三级：中度持续：–短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不能超过3－4次/天二级：轻度持续：–短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，不超过3－4次/天一级：间歇发作–短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不超过1次/周哮喘长期管理的阶梯疗法--长期预防药物一级：间歇发作：强调预防：按需给药，短效β2受体激动剂。（运动前、接触过敏原等）哮喘长期管理的阶梯疗法--长期预防药物二级：轻度持续：–每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200－500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。哮喘长期管理的阶梯疗法--长期预防药物三级：中度持续–每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂，缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低－中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。哮喘长期管理的阶梯疗法--长期预防药物四级：严重持续–每日用药治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆常用药物简介β2受体激动剂舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除功能,降低血管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放短效β2激动剂，如沙丁胺醇（舒喘宁），通过ＭDI或干粉剂吸入，通常5～10分钟即可见效，疗效维持4～8小时。全身不良反应（心悸、骨骼肌震、低血钾）较轻可用于治疗轻度哮喘急性发作预防运动性哮喘，应按需间歇使用。轻度以上哮喘性发作，每天使用短效激动剂的次数、剂量需增加方能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加β2激动剂的次数β2受体激动剂过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖皮质激素。新一代长效β2激动剂（salmeterol和formoterol）吸入后药物作用持续８～12个小时，适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者。哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使用ＭDI时可将0.5％沙丁胺醇溶液１～２ml用生理盐水稀释为0.1％的溶液，以压缩空气（时给O2）或压缩O2为动力吸入给药（0.1-0.2ml/mim）。口服β2受体激动剂服药后15～30分钟起效。沙丁胺醇或叔定喘宁，一般用量0.1～0.25mg，每日３次，疗效维持4～6小时心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多β2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。长期应用β2激动剂（包括吸入和口服）可造成β2受体功能下调，药物疗效下降。口服β2受体激动剂--注射用药哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果较差可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧急给药，如沙丁胺醇，一次用量一般为0.5mg，滴速2～8ug/min全身不良反应发生率较高，故尽量少用。抗炎药使用原则早期用药长期用药－阻断气道炎症的发展–控制症状–改善肺功能–降低气道的反应性联合用药GlobalInitiativeforAsthma糖皮质激素糖皮质激素系最有效的抗炎药物主要作用机制－多环节炎症抑制–干扰花生四烯酸代谢–减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；–抑制炎症细胞迁移和活化；–增加气道平滑肌对B2激动剂反应性。–对白三烯的合成影响不大吸入糖皮质激素：丙酸倍氯松和丁地去炎松较强的呼吸道局部抗炎作用连续、规则吸入，1周后方能奏效哮喘急性发作时应与吸入β2激动剂或茶碱类合用，先吸入β2激动剂，10分钟后再吸入糖皮质激素中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素用于哮喘的预防,用于季节性哮喘发作者，在预计发作前2～4周开始，连续、规则吸入糖皮质激素。吸入糖皮质激素：长期口服糖皮质激素的依赖性患者，吸入治疗可减少口服剂量，甚至代替口服治疗吸入药主要作用于呼吸道局部，剂量较小，药物在肝脏灭活，全身性不良反应较少局部不良反应:口咽部念珠菌感染、声音嘶哑或上呼吸道不适喷药后清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收大剂量吸入治疗（600ug/日）可提高疗效长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制口服糖皮质激素急性发作病情较重患者应早期口服糖皮质激素，一般使用半衰期短的糖皮质激素，如强的松、强的松龙。用于糖皮质激素吸入治疗无效的患者可采用大剂量、短疗程，病情控制后及时减量、停药以减少全身不良反应及发生皮质类固醇依赖的机会口服糖皮质激素持续口服糖皮质激素应慎重–其他方法无效且已证实口服糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发作次数的情况下方可考虑少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者–每日清晨服–隔日服方式用药以减少糖皮质激素脑垂体—肾上腺轴的抑制作用，强的松的维持剂量最好10mg/日。糖皮质激素--静脉用药：严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙，注射后4小时才能起效，应尽早用药，同时给支气管舒张剂极严重病例在短期内（3-５日）较大剂量使用：琥珀酸氢化可的松和或甲基强的松龙（100－300mg/日）待病情控制和缓解后再逐渐减量，改为口服给药临床症状控制后再用1周左右，连续用药2周以上者不宜骤然停药，应先减量维持以免复发。茶碱具有舒张支气管平滑肌作用具有强心、利尿和扩张冠状动脉作用兴奋呼吸中枢和呼吸肌，为常用平喘药物小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。–口服常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻～中度哮喘，用量通常在5－10mｇ。控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于控制夜间哮喘发作抗胆碱药：阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩扩张支气管的作用较β2激动剂弱，起效也较缓慢,但不良反应很少。可与β2激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久某些哮喘患者应用较大剂量β2激动剂不良反应明显，换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘哮喘：白三烯白三烯受体拮抗剂的临床评价明显的改善哮喘症状明显的改善肺功能无症状天数明显增加Beta2-受体激动剂用量显著减少哮喘发作减少哮喘用药方法定量吸入MDI吸入干粉吸入（碟剂，都保)气动式雾化吸入口服注射哮喘治疗遇到的问题部分病人仍然控制不满意－持续接触过敏原－感染－食道反流－鼻窦炎－药物的问题药物问题吸入剂量不足吸入方法不正确病人依从性差药物性质和副作用的影响吸入剂量不足－解决办法适级治疗，控制不满意者升级联合用药通过宣教，解除医生、患者对激素的恐惧坚持长期用药使用雾化吸入吸入方法不正确－解决办法耐心培训患者正确使用吸入装置使用简便易学的装置（如都保)使用雾化吸入哮喘成功治疗应该:争取/维持控制症状预防发作保持正常的肺功能防止不可逆的气流受限维持正常的活动水平（包括运动）避免药物副作用减少死亡率GlobalInitiativeforAsthma谢谢思考题支气管哮喘的肺功能特点支气管哮喘的分级哮喘管理计划组成部分病人控制不满意的可能原因哮喘用药原则