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医学影像学骨肌关节系统蚌埠医学院医学影像学系放射学教研室Purpose&Request【掌握】1、骨肌关节系统基本病变的影像学表现。2、骨肌关节系统常见疾病（如：骨关节外伤、化脓性感染和结核病、骨关节肿瘤及常见骨肿瘤样病变、退行性关节病、类风湿等）的影像学表现。3、良、恶性骨肿瘤的影像学鉴别诊断。【熟悉】1、骨肌关节系统的正常影像学解剖。【了解】1、骨肌关节系统的影像检查技术。2、骨代谢及营养障碍性疾病的影像诊断。第五节骨与关节创伤一、骨折的概述影像学检查的目的1.有无骨折、肌腱、韧带断裂2.骨折错位情况3.有时可在透视下复位治疗4.复位固定后复查5.定期复查及有无并发症6.是否病理性骨折一、骨折（Fracture）总论1、定义：在外力作用下骨小梁和（或）骨皮质发生断裂，骨的连续性中断，包括骨骺分离。2、分类：（1）根据病因不同分为外伤性、疲劳性及病理性骨折。（2）根据整复后是否再易发生移位分为稳定骨折和不稳定骨折。（3）根据骨折程度分为完全性、不完全性（4）据骨折线的形状和走向分为：线形、星形、横行、斜行、螺旋形、T形、Y形（5）据骨碎片情况分为：撕脱性、嵌入性、粉碎性各型骨折示意图（一）外伤性骨折（traumaticfracture）1、病因：有明确外伤史，多为直接暴力（摔伤、撞击、砸压等）和间接暴力（外力传导、肌肉猛烈收缩牵拉等）2、临床：局部疼痛、肿胀、压痛、肢体变形及功能障碍等。3、影像学表现（1）X线平片：诊断主要依据骨折线和骨折断端移位或断端成角。首先判断有无骨折；其次判断骨折移位情况。（1）X线平片：A.骨折线：锐利而透明的骨裂缝。B.骨折断端的移位------对位对线关系①骨折断端发生内外、前后或上下移位，称为对位不良。a.横向移位b.重叠移位cf.断端嵌入c.分离移位②骨折断端可发生成角移位，称为对线不良。a.成角b.旋转移位③骨折的对位对线情况与预后关系密切。骨折移位示意图右胫骨骨折左锁骨骨折肱骨头撕脱性骨折胫腓骨远端粉碎性骨折（2）CT检查：CT不作为常规的检查方法，但对骨盆、髋、肩、膝等关节以及脊柱和面骨外伤的检查非常重要，可以了解这些解剖结构比较复杂的部位有无骨折和骨折碎片的数目及位置，三维重建时可以立体显示骨折的详情，有利于临床处理。（3）MRI检查：MRI在显示骨折线方面不及CT，但可清晰显示骨折断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况，及邻近组织和脏器的损伤情况。骨折后骨髓内水肿或渗出表现为骨折线周围边界模糊的T1WI低信号和在T2WI高信号影。右胫骨骨折4、骨折的愈合：功能性愈合-根本；解剖性愈合-最好血肿期骨痂形成期----临床愈合骨性愈合期改建塑形期骨折恢复期骨折骨痂形成（9）骨折的并发症延迟愈合或不愈合畸形愈合外伤后骨质疏松骨关节感染骨缺血性坏死关节强直关节退行性变骨化性肌炎---异位性骨化骨不连骨折后不愈合骨折后畸形愈合骨折后骨质疏松右胫骨骨折内固定术后1月左肱骨骨折右股骨头无菌性坏死股骨骨折后骨化性肌炎（二）儿童骨折特点：a.骺离骨折：骨折发生在儿童长骨，由于骨骺尚未与干骺端结合，外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离。b.青枝骨折(greenstickfracture）在儿童，骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突。骺离骨折青枝骨折（三）疲劳性骨折（fatiguefracture）又称应力骨折（stressfracture）1、病因：持续、反复的轻微损伤多见于运动员、士兵、舞蹈演员等。2、影像学表现：不完全性横行骨折、断裂的骨皮质局部增生硬化，骨髓腔消失，过度骨质增生可将骨折线掩盖，高KV或CT检查显示清楚。（四）病理性骨折（pathologicfracture）1、病因：多无明显外伤史，或在患有全身先天性疾病、代谢性疾病、局部感染、骨肿瘤的情况下，骨结构薄弱，轻微外力即可造成骨折。2、表现：除骨折线外，可见骨质破坏。CT和MRI显示清楚。二、骨折各论1、肱骨骨折（1）肱骨外科颈骨折：（2）肱骨髁上骨折：多见于3－10岁儿童，①伸直型：骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝，远侧断端多向背侧倾斜，致骨折向掌侧成角，多见②屈曲型：少见，远侧断端多向掌侧倾斜，致骨折向背侧成角。左肱骨外科颈嵌入性骨折左肱骨髁上骨折伴侧方成角移位2、前臂骨折Colles骨折：伸展型桡骨远端骨折为桡骨远端2-3cm以内的横行或粉碎骨折，远侧段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角畸形，可伴尺骨茎突骨折。左Colles骨折伴尺骨茎突骨折3、股骨颈骨折：（1）多见于老年，多为单侧，以绝经后妇女多见。（2）骨折可发生于股骨头下、中部或基底部。（3）据骨折是否稳定，分为①嵌入型：比较稳定；②错位型：多见，x线上不易显示骨折线，表现为部分骨小梁中断及重叠，观察张力、应力骨小梁和皮质是否连续。（4）股骨颈愈合仅表现为骨折线模糊和骨小梁通过。股骨颈嵌入性骨折示意图见于老年人，断端常有错位或嵌入，愈合不良引起股骨头缺血性坏死。三、脊柱骨折1、临床与病理a.多有自高处跌下足或臀部着地，或由重物落下冲击头肩部的外伤史；b.脊柱受到突然的纵轴的暴力冲击，使脊柱骤然过度前屈，使受应力的脊椎发生骨折。c.局部肿胀、疼痛，活动功能障碍，脊髓受压。2、脊柱骨折分重要损伤和次要损伤重要损伤：椎体压缩骨折、爆裂骨折、安全带型骨折及骨折脱位。次要损伤：脊柱附件骨折3、解剖：从生物力学角度脊柱分为前、中、后三柱（1）前柱：前纵韧带、椎体及纤维环和椎间盘的前2/3；（2）中柱：椎体及纤维环和椎间盘的后1/3、后纵韧带；（3）后柱：脊椎骨附件，骨性结构－椎弓根、椎板、关节突和棘突；软组织－椎间关节的关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带。4、影像学表现（1）X线平片表现：椎体压缩骨折a.椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压，由于断端嵌入，不见骨折线，反可见横行不规则线状致密带。b.上下椎间隙一般正常。c.严重时脊椎成角、侧移、错位。腰椎压缩性骨折示意图腰椎压缩性骨折腰椎粉碎性骨折②CT表现：a.充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折移位、椎管变形和狭窄、椎管内骨片和血肿等。还可对某些脊髓外伤情况作出判断。b.CT较易发现附件骨折、椎间小关节脱位如椎弓骨折、椎板骨折和横突骨折等。c.CT检查的重点是观察骨折对脊髓和神经根的影响。了解有无骨折片突入椎管及骨折移位对脊髓压迫情况。A、单纯压缩骨折：表现为锥体密度增高而见不到骨折线，在矢状重建像上见锥体变扁呈楔形。B、爆裂骨折：表现为锥体垂直方向上的粉碎骨折，正常的外形于结构丧失，骨折片向左右前后各个方向移位及锥体的楔形改变。（3）脊柱骨折MRI：MRI可观察椎体骨折、椎间盘突出、韧带断裂，同时可观察脊髓挫裂伤和脊髓受压等。T2T1T2颈椎压缩性骨折三、关节损伤（一）关节创伤总论1、关节脱位（dislocationofjoint）即组成关节骨骼的脱离、错位。创伤性脱位①临床病理：以肘关节脱位常见，②X线表现：完全脱位：关节组成诸骨的关节面对应关系完全脱离或分离；半脱位：关节间隙失去正常均匀的弧度，分离移位，宽窄不均。2、关节周围软组织损伤：MRI显示关节软骨、肌腱和韧带最敏感。（1）临床与病理：（2）分型：部分性和完全性两种类型①部分断裂：损伤的韧带和肌腱内有出血和水肿与尚未断裂的纤维交织，邻近组织内可出现出血和水肿。②完全断裂：韧带和肌腱的位置异常和断端及邻近结构的出血和水肿。（3）影像学表现1、肩关节创伤：肩关节脱位A.活动范围最大，肩胛盂浅，关节囊与韧带松弛而薄弱，易因外伤而脱位。B.分为肱骨头前脱位和后脱位两种，前脱位常见。a.肱骨头前脱位时，常同时向下移位，位于肩胛盂的下方，称为盂下脱位。b.也可向上移位，位于喙突下方或锁骨下方，分别称之为喙突下或锁骨下脱位。C.常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折。（二）常见关节创伤肩关节脱位2、肘关节创伤：肘关节脱位,常见A.因肘关节过伸引起，常为后脱位。B.尺骨与桡骨端同时向肱骨后方脱位，尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车。少数为侧方脱位，尺桡骨向外侧移位。C.肘关节常并发骨折，关节囊及韧带损伤严重，可并发血管及神经损伤。肘关节脱位左侧先天性髋关节脱位3、膝关节创伤：半月板撕裂常规X线平片无助于半月板撕裂的诊断，膝关节造影（用气体或水溶性有机碘对比剂）可作出诊断，操作繁杂且伪影较多。CT能对半月板行横断扫描，仅可显示半月板纵形撕裂且敏感性较低，表现受伤的半月板内出现线状低密度影。MRI是一种无创的半月板检查方法，它是目前诊断半月板撕裂敏感性和特异性最高的影像学检查方法，其诊断的准确率优于常规X线关节造影和关节镜检查。半月板的MRI检查：常用SE序列主要采用矢状面和冠状面，前者有利于显示前后角，后者适于观察体部。半月板是由纤维软骨构成，它在T1WI、PdWI和T2WI上均表现为均匀的低信号影，而半月板的异常表现为相对的高信号影。半月板的MRI检查:根据形态可将半月板内的异常信号分为3级：1级:为半月板内的点状或小结节状高信号，不伸延至半月板的上下关节面，此征象可能代表早期变性，也可能是正常所见，临床上多无症状；2级:为半月板内水平走行的线状高信号，常伸延到半月板与关节囊的交界处，但不伸延到半月板的关节面，它代表半月板的退行性改变；3级:为伸延到半月板关节面的线样或形态复杂的高信号影，表示半月板撕裂。右膝半月板损伤第六节骨肌关节感染性疾病化脓性骨髓炎（purulentosteomyelitis）急性慢性化脓性关节炎（pyogenicarthritis）（一）急性化脓性骨髓炎（acutepyogenicosteomyelitis）骺软骨对化脓性感染有一定的阻力，所以儿童感染一般不侵犯关节，但成人可引起化脓性关节炎。1、临床表现2、感染途径3、X线平片：2周内可无明显表现或仅见软组织改变，2周后可见骨骼改变。急性骨髓炎早期①肌间隙模糊或消失；②皮下脂肪与肌肉分界不清，皮下脂肪层内出现致密的条纹状或网状阴影；靠近肌肉部分呈纵行排列，靠外呈网状。（两周内）急性化脓性骨髓炎（两周后）（1）骨质破坏，边缘模糊，骨小梁模糊、消失；（2）骨质坏死，死骨形成（3）骨膜增生；4、急性化脓性骨髓炎CT显示急性化脓性骨髓炎的软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨。特别能发现X线片不能显示的小破坏区和小的死骨。5、急性化脓性骨髓炎MRI确定急性化脓性骨髓炎的髓腔侵犯和软组织感染的范围方面，MRI优于常规X线和CT。6、诊断与鉴别诊断（二）慢性化脓性骨髓炎（chronicpyogenicosteomyalitis）1、X线平片：（修复大于破坏）a.明显修复，骨质破坏与修复并存；b.骨质破坏、骨质增生硬化、骨膜新生骨增厚同骨皮质融合；c.骨干增粗，轮廓不整；d.骨内膜增生，骨髓腔闭塞；e.可见死骨。慢性化脓性骨髓炎2、CT检查：CT表现与X线表现相似，骨皮质明显增厚、髓腔变窄甚至闭塞、骨质密度增高，易于发现X线片不能显示的死骨。3、MRI检查：①骨质增生、硬化、死骨和骨膜反应：在T1WI和T2WI上均呈低信号。②肉芽组织和脓液在T1WI上低信号或稍高信号而在T2WI呈高信号。③瘘管内因含脓液常在T1WI上呈稍高信号而在T2WI上呈高信号，依层面方向不同可表现为点状或不规则粗细不均的索条影从骨内脓腔向皮肤表面伸延。右股骨慢性化脓性骨髓炎右股骨中下段髓腔浓密，内缘、前缘骨皮质呈溶雪样破坏（箭头1），并见花边样骨膜反应（箭头2）；病灶周围软组织肿胀并见环形低密度带（箭头3）。4、慢性骨脓肿：系慢性局限性骨髓炎。（1）大都限于长骨干骺端骨松质中；（2）以胫骨上下端和桡骨远端为常见；（3）X线表现为长骨干骺端中心部位的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，边缘较整齐，周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨，多无骨膜增生，无软组织肿胀或瘘管。右胫骨下端见类圆形透光区，边缘光整，周围见骨质硬化。右胫骨Brodie脓肿5、硬化型骨膜炎；Garre骨髓炎，少见特点为（1）骨质增生硬化，骨外膜与骨内膜都明显增生；（2）局部密度很高，致使不规则的小破坏区不能被发现；