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第二章泻下剂概述一、定义：1、凡以泻下药为主组成，2、有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热攻逐水饮、寒积等作用3、治疗里实证的方剂二、立法依据：《素问·阴阳应象大论》“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”三、分类1、寒下—湿热内结—大承气汤等2、温下—寒湿内结—温脾汤等3、润下—燥热内结—麻子仁丸等4、逐水——水饮内结——十枣汤攻5、补兼施——正虚邪实——黄龙汤1.泻下剂不可多服、久服，否则易耗伤胃气。2.年老体弱、经期、孕妇、产后、病后慎用泻下剂。3.里实内结易阻碍气机，故泻下剂常配理气、行气药。4.表证未解，里实以成，应先解表，后攻里，或表里同治。5.5.忌食油腻。四、使用注意：五、教学目的与要求1、熟悉：泻下剂的概念、适用范围、分类及使用注意。大黄附子汤、麻子仁丸、黄龙汤、济川煎。2、掌握：大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤、十枣汤。3、了解：大陷胸汤。第一节寒下一、适应证里热积滞实证。症见大便秘结，腹部胀满疼痛，甚或潮热，苔黄厚，脉实等。病机为里热与燥屎、水饮、气滞、瘀血、宿食登搏结，肠胃传化功能失常，气机阻滞所致。二、方剂配伍特点以苦寒泻下药为主组方，如大黄、芒硝等。常用配伍：（1）行气药，如枳实、厚朴、木香、槟榔等。（2）清热药，如败酱草、黄芩、栀子三.代表方：大承气汤、大黄牡丹汤。大承气汤《伤寒论》【组成】大黄厚朴枳实芒硝【功用】峻下热结【病因病机】阳明腑实证【主治】1．阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。2．热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。3．里热实证之热厥、痉病或发狂等。大承气汤【方解】君——大黄臣——芒硝佐苦寒通降，泻热便荡涤胃肠湿热积滞咸寒润降，泻热通便软坚润燥以除燥坚泻其“实”大承气汤润其“燥”厚朴（重用）：下气除满——除其“满”枳实：行气消痞——消其“痞”【配伍特点】咸寒共投，通因通用。【证治要点】本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。大承气汤【加减应用】●兼气虚者+人参以补气，以防泻下气脱●兼阴津不足者+玄参、生地等以滋阴润燥。大承气汤【使用注意】本方为泻下峻剂，气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。。大承气汤【药理研究】1.对胃肠功能的影响2.对肠管血流量的影响3.抗炎作用4.抑菌作用大承气汤【现代运用】本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。大承气汤自学小承气汤调胃承气汤比较三承气汤大黄牡丹汤《金匮要略》【组成】大黄牡丹桃仁冬瓜仁芒硝【功用】泻热破瘀，散结消肿。【病因病机】肠中湿热郁蒸，气血凝聚所致【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。大黄牡丹汤【方解】君臣佐——冬瓜仁：清肠利湿，排脓消痈大黄牡丹汤大黄：泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结丹皮：清热凉血，活血散瘀泻热破瘀芒硝：软坚散结，泻热导滞桃仁：活血破瘀，合丹皮散瘀消肿【配伍特点】泻热逐瘀与凉血利湿共用,二便分消.【证治要点】本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。大黄牡丹汤【加减应用】热毒较重者+蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力血瘀较重者+赤芍、乳香、没药以活血祛瘀大黄牡丹汤【使用注意】凡肠痈溃后，老人、孕妇、产后或体质虚弱者，应慎用或忌用。大黄牡丹汤【药理研究】1、对肠道运动的影响能增强阑尾蠕动，并促进其血液循环。2、抗炎抗菌作用对葡萄球菌有较强的抑制作用，对大肠杆菌有一定抑制作用。3、对免疫功能的影响大黄牡丹汤【现代运用】本方常用于急慢性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急慢性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属湿热瘀滞者。大黄牡丹汤第二节温下一、适应证里寒积滞实证。其病机为寒邪与积滞互结于肠胃，以致冷积中阻。常见大便秘结，脘腹胀满，腹痛喜温，手足不温，甚或厥冷，脉沉紧等。二、方剂配伍特点以温里药与泻下药为主组方，常用泻下药大黄、巴豆等与温里药附子、干姜、细辛等配伍，变寒下药为温下之用。常用配伍：（1）补气助阳药，如人参、党参等。脾阳不足，阳虚寒凝致腹痛便秘，需泻下药配伍补气助阳药。三.代表方：大黄附子汤、温脾汤。温脾汤《备急千金要方》（阳虚寒积证的代表方）【组成】大黄当归干姜附子人参芒硝甘草【功用】攻下冷积，温补脾阳【病因病机】脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻【主治】阳虚寒积证腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。温脾汤【方解】君臣佐——人参、当归：益气养血使——甘草：调和诸药温脾汤附子：温壮脾阳，解散寒凝大黄：泻下冷积，去性存用芒硝：润肠软坚干姜：温中助阳【配伍特点】温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。温脾汤【证治要点】本方为治疗脾阳不足，寒积中阻的常用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。温脾汤【加减应用】腹中胀痛者+厚朴、木香以行气止痛腹中冷痛+肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力温脾汤【使用注意】本方属温下剂，若为里实热结，津伤便秘者，但用寒下之剂。临床应用本方时，应注意寒凉药与辛热药之间的比例关系，只有辛热药的用量大于寒凉药的用量，才能达到温下的目的。温脾汤【药理研究】温脾汤1、温阳通便作用温脾汤对脾胃虚寒型便秘有较好的治疗作用。2、改善肾功能、改善血液流变学指标的作用可用于慢性肾功能不全。温脾汤1、温阳通便作用温脾汤对脾胃虚寒型便秘有较好的治疗作用。2、改善肾功能、改善血液流变学指标的作用可用于慢性肾功能不全。【药理研究】【现代运用】方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒，冷积内阻者。温脾汤一、方剂配伍特点以峻下逐水药为主组方，如大戟、芫花、甘遂、牵牛子等。常用配伍：（1）行气药，如青皮、陈皮、木香、槟榔等。（2）益气养胃药，如大枣等。（3）泻下药或渗湿利水药，如大黄、泽泻、木通、赤小豆等。第四节逐水二、适应证水饮壅盛于里的实证。常见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉实有力等症。三.代表方：十枣汤十枣汤《伤寒论》（峻下逐水第一方）【组成】芫花甘遂大戟大枣【功用】攻逐水饮【病因病机】水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体【主治】1．悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。2．水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。十枣汤【方解】君——甘遂：长于行经隧之水湿臣佐——大枣十枣汤大戟：善泄脏腑之水湿芫花：善消胸胁之痰饮消经隧脏腑胸胁之水湿缓和诸药毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾【配伍特点】药性峻列，功专效宏十枣汤【证治要点】本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。十枣汤【使用注意】不能久服、多服，年老体弱慎用，孕妇禁用。使用本方应注意几点：1、三药为散，大枣煎汤送服，不可与大枣同煮，否则可引起腹痛、吐泻等副作用。而且甘遂的有效成分不溶于水，煎汁服则影响疗效；2、清晨空腹服用，从小量开始，若服后下少，次日加量（增至3g）；3、服药得快利后，宜食糜粥保养脾胃；4、服用本方后，泻下不止，可服冷稀粥或冷开水以止之；5、甘遂、大戟、芫花醋制后，可减轻毒副作用。十枣汤【药理研究】十枣汤1、泻下作用2、利尿作用3、其他作用（镇咳祛痰）【现代运用】本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿，及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。十枣汤芫花药性：苦、辛、温；有毒。归肺、脾肾经。功效：泄水逐饮，祛痰止咳，杀虫疗疮应用：1、胸肋停饮，水肿，臌胀2、咳嗽痰喘3、头疮，白秃，顽癣、痈肿甘遂药性：苦、寒、有毒。归肺、肾、大肠经功效：泄水逐饮，消肿散结应用：1、水肿，臌胀，胸肋停饮2、风痰癫痫3、疮痈肿毒大戟药性：苦、寒、有毒。归肺、脾、肾经功效：泄水逐饮，消肿散结应用：1、水肿，臌胀，胸肋停饮2、疮痈疮毒，瘰疬痰核大枣药性：甘、温。归脾、胃心经。功效：补中益气，养血安神。应用：1、脾虚证2、脏躁，失眠症大黄药性：辛、寒。归睥、胃、大肠、肝、心包经。功效：泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。应用：1、积滞便秘2、血热吐衄，目赤咽肿3、热毒疮疡，烧烫伤4、瘀血诸证5、湿热痢疾、黄疸、淋证当归药性：甘、辛、温。归肝、心、脾经。功效：补血调经，活血止痛，润肠通便。应用：1、血虚诸证2、血虚血瘀，月经不调，闭经、痛经。3、虚寒性腹痛，跌打损伤，痈疽疮疡，风寒痹痛。4、血虚肠燥便秘。干姜药性：辛、热。归、脾、胃、肾炎、心、肺经。功效：温中散寒，回阳通脉，温肺化饮。应用：1、腹痛、呕吐、泄泻2、亡阳证3、寒饮喘咳附子药性：辛、甘、大热。有毒。归心、肾、脾经。功效：回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。应用：1、亡阳证2、阳虚证3、寒痹证人参药性：甘、微苦、平。归肺、脾、心经。功效：大补元气，补脾益气，生津，安神益气。应用：1、元气虚脱症2、肺脾心肾气虚症3、热气气虚津伤口渴及消渴症甘草药性：甘，平。归心、肺、脾经。功效：补脾益气，祛痰止咳，缓急止痛，清热解毒，调和诸药应用：1、心气不足，脉结代、心动悸2、脾气虚证3、咳喘4、脘腹四肢挛急疼痛5、热毒疮疡，咽喉肿痛，药食中毒6、调和药性芒硝药性：咸、苦、寒。归胃、大肠经。功效：泻下攻积，润燥软坚，清热消肿应用：1、积滞便秘2、咽痛，口疮，目赤，痈疮肿痛大黄药性：辛、寒。归睥、胃、大肠、肝、心包经。功效：泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。应用：1、积滞便秘2、血热吐衄，目赤咽肿3、热毒疮疡，烧烫伤4、瘀血诸证5、湿热痢疾、黄疸、淋证厚朴药性：苦、辛、温。归脾、胃、肺、大肠经功效：燥湿消痰，下气除满应用：1、湿阻中焦，脘腹胀满2、食积气滞，腹胀便秘3、痰饮喘咳枳实药性：苦、辛、酸、温。归脾、胃、大肠经。功效：破气除痞，化痰消积。应用：1、胃肠积滞，湿热泻痢2、胸痹，结胸3、气滞胸胁疼痛4、产后腹痛芒硝药性：咸、苦、寒。归胃、大肠经。功效：泻下攻积，润燥软坚，清热消肿应用：1、积滞便秘2、咽痛，口疮，目赤，痈疮肿痛