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工作票样板热力机械工作票编号：必填附页：必填张1.工作负责人（监护人）：必填部门：必填班组：必填2.工作班人员（不包括工作负责人）：必填，靠左侧填写。共必填人。3.工作内容：必填4．工作地点（设备双重名称）：必填5.计划工作时间：自必填年必填月必填日必填时必填分至必填年必填月必填日必填时必填分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：必须采取的安全措施（隔离对象名称和要求）执行情况1逐项填写对应填写，如已执行1填“1.√”2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”3没有则填写“无”没有则填写“无”456789执行的热控措施（由热控人员填写）执行情况1如有，则逐项填写对应填写，如已执行1填“1.√”2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”3没有则填写“无”没有则填写“无”456热控措施执行人：有必填，没有“/”监护人：同左同左年同左月同左日同左时同左分热控措施恢复执行人：有必填，没有“/”监护人：同左同左年同左月同左日同左时同左分本项工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）执行情况1逐项填写对应填写，“检修自理”2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”3没有则填写“无”没有则填写“无”4工作中存在的危险点分析（由工作票签发人填写）相应的预控措施1必填，逐项填写对应填写执行预控措施2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”34补充安全措施（由工作许可人填写）执行情况1逐项填写对应填写，如已执行填“已执行”2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”3没有则填写“无补充”没有则填写“无”4工作票签发人签名：必填签发日期：必填年必填月必填日必填时必填分7.收到工作票时间：必填年必填月必填日必填时必填分工作许可人签名：必填工作负责人签名：必填8.批准工作结束时间：必填年必填月必填日必填时必填分值长签名必填9．对应停送电联系单编号及内容：必填没有则填“无”10.上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已由工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。许可开始工作时间：必填年必填月必填日必填时必填分工作负责人签名：必填工作许可人签名：必填11.工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电、高温、带压、有毒害部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名：必填，工作班全体成员亲自签名12.工作负责人变更：有必填，没有“/”原工作负责人离去，变更有必填，没有“/”为工作负责人工作票签发人签名：有必填，没有“/”工作许可人签名：有必填，没有“/”原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电、高温、带压、有毒害部分已全部进行交接。原工作负责人：有必填，没有“/”现工作负责人：有必填，没有“/”13.工作班成员变更：新增工作班成员必须按本票第11项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名。工作负责人签名：有必填，没有“/”新增工作班成员签名：有必填，没有“/”14．工作票延期：有效期延长到有必填，没有“/”年同左月同左日同左时同左分工作负责人签名：有必填，没有“/”工作许可人签名：有必填，没有“/”15.检修设备需试运，工作票押回：（以下表格有必填，没有“/”）序号工作票押回，检修工作停止时间：工作许可人工作负责人安全措施重新做好，再次许可开工时间：工作许可人工作负责人1216.工作票终结：全部工作于必填年必填月必填日必填时必填分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名：必填工作许可人签名：必填17.备注：（1）指定专职监护人：有必填，没有“/”负责监护有必填，没有“/”（地点及具体工作）（2）其他事项：有必填，没有“/”