新生儿机械通气

新生儿机械通气NeonatalMechanicalVentilation概述新生儿机械通气可促使有效的通气和气体交换，充分的摄入O2和排出CO2，维持血气在正常范围。特点：•是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段•新生儿呼吸系统代偿能力差，易呼衰，NICU中机械通气应用频率高。•应用不当，并发症多（感染、气漏、BPD）。主要内容呼吸机的撤离机械通气的目的和使用指征呼吸机的类型和通气模式呼吸机参数的作用和调节呼吸机的并发症及防治一、机械通气的目的和适应征（一）机械通气的目的：1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3、降低呼吸肌做功。4、纠正病理性呼吸动作。O2CO2（二）机械通气的适应征PaO250mmHg（SO285%）inFiO20.6PaCO270mmHg伴pH值7.25确诊RDS反复发作的呼吸暂停具备四项中任意一项者主要内容呼吸机的撤离机械通气的目的和使用指征呼吸机的类型和通气模式呼吸机参数的作用和调节呼吸机的并发症及防治呼吸机类型定压型：压力一定VT＝胸肺顺应性／气道内阻力定容型：容量一定VT≠胸肺顺应性／气道内阻力定时型：送气时间一定VT＝胸肺顺应性／气道内阻力多功能：定压、定容、定时和高频组合高频：60－3000次／分呼吸机的基本呼吸模式按由吸气转为呼气的方式分为压力控制通气：设定PIP,Ti,RR,PEEP,FiO2，达到预调的Ti时吸气转为呼气。容量控制通气：设定Vt,FR,RR,PEEP,FiO2及流速波形，吸气达到预设的Vt即转为呼气压力调节-容量控制通气高频多功能：新型呼吸机有两种或以上切换模式新生儿常用的机械通气模式•持续气道正压通气（CPAP）continuouspositiveairwaypressure•间歇指令通气（IMV）intermittentmandatoryventilation•同步间歇指令通气（SIMV）synchronizedIMV•辅助-控制通气（A/C）assist-controlventilation•压力支持通气（PSV）pressuresupportventilation定义：在吸气和呼气时给气道附加相同的压力。作用：吸气时---压力促使气体进入肺内，减少呼吸功呼气时---阻止气体呼出，防止病变肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通气/血流，升PaO2适应症：轻型的RDS频发呼吸暂停上机或撤机前的过渡通气方式禁忌征：先天性膈疝，神经肌肉疾病的呼衰---持续气道正压CPAP方法：鼻塞CPAP(无创)---常用，易致腹胀，应放置胃管气管插管CPAP(有创)---可增加气道阻力和呼吸功压力：一般为3--8cmH2O(＞8cmH2O，降低静脉回流及心输出量,减低潮气量和升高PCO2。)注意事项：①不宜使用纯氧作气源。②当FiO280%，CPAP6mmHg，TcO285%时，应改为机械通气。---持续气道正压CPAP（续）---同步间歇指令通气SIMV定义：指呼吸机在每分钟内按预设的呼吸参数(呼吸频率、潮气量、呼吸比等)给予患者指令通气,在触发窗（一个呼吸周期的后30-50%）内出现自主呼吸时,协助患者完成自主呼吸；如触发窗内无自主呼吸,则在触发窗结束时给予指令通气。优点：能减少患儿自主呼吸与呼吸机对抗，减少撤机困难。注意：呼吸机设定的SIMV频率不能过低或过高，过低--呼吸支持不足、通气量过低，过高--产生呼吸机依赖。---同步间歇指令通气SIMV（续）---辅助-控制通气A/C辅助通气：呼吸机送气是强制性的，但需要病人自主吸气触发，机械通气频率由自主呼吸频率和程度决定。需设吸气触发灵敏度。控制通气：呼吸机按预设的频率进行机械通气,强制性。设呼吸频率。A/C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式；设置触发灵敏度和呼吸频率。自主呼吸强时，自主吸气触发产生辅助通气；无自主呼吸时，呼吸机则按预设频率进行机械通气。患儿接受机械通气的频率≥预设的频率当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）一般触发敏感度设置既要避免过度敏感导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。---辅助-控制通气A/C（续）---辅助-控制通气A/C（续）A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率。A/C模式下只有强制通气，VIMB和PIMB都是MandatoryBreath(病人有自主呼吸，但触发后仍然得到的是强制通气)。SIMV是强制和自主通气的结合，强制通气的次数是设定好的，同时病人可以进行自主呼吸，机器可给予一定压力支持--PSV。呼吸机有二种启动方式：VIMB（ventilator-initiatedmandatorybreath）和PIMB（Patient-initiatedmandatorybreath）。A/C和SIMV之间的区别A/C比SIMV对病人的支持程度要强一些如果病人无自主呼吸或是有自主呼吸但很微弱，或病人呼吸肌过度疲劳，这种情况下应该采取A/C模式。如果病人自主呼吸渐强，对强制通气的需要程度降低，或是准备过渡到脱机，此时可以采用SIMV＋PSV。如果患者没有自主呼吸，两种模式的实际效果是一样的。但如果有自主呼吸，情况则不同。A/C和SIMV之间的区别（续）---压力支持通气PSV指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力或气体流速的变化，触发呼吸机以设定的压力支持值（＞PEEP/CPAP）进行辅助机械通气，当流速降至阈值或达到TI时吸气终止。目的为克服气道阻力、增加潮气量、减少自主呼吸功。需设压力水平及触发灵敏度。（呼吸机自动调节流速及峰值）多在CPAP和SIMV时叠加使用，支持压约10~20cmH2O,当减至5~6cmH2O时可停用。A/C模式压力时间曲线P53tSIMV模式压力时间曲线P53tCPAP压力时间曲线P53t主要内容呼吸机的撤离机械通气的目的和使用指征呼吸机的类型和通气模式呼吸机参数的作用和调节呼吸机的并发症及防治潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度呼气末正压（PEEP）报警界限呼吸机的参数呼吸机主要参数的作用吸气峰压（Peakinspiratorypressure,PIP）：是吸气相的最高压力，使肺泡扩张提高PIP：增加Vt，降低PaCO2增加MAP，提高PaO2PIP30cmH2O时，增加肺气压伤呼气末正压（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）：是呼气末压力，防止肺泡萎陷，保持功能残气量，改善肺顺应性。提高PEEP：减少Vt，PaCO2增加MAP，PaO2PEEP10cmH2O时，降低肺顺应性和影响循环呼吸频率（Respiratoryrate,RR）:RR在一定范围内变化，可改变肺泡通气量，影响PaCO2，但不改变MAP，对PaO2无明显影响RR的变化超过一定范围，Te过短，产生非调定PEEP，PaCO2升高；Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2下降。吸入气氧分数（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）:提高FiO2，升高PaO2欲提高PaO2，先增加FiO2，再增加MAP撤机时，先下调FiO2，再降低MAP吸入气氧分数的设定:PaO2≥60mmHg（VLBW≥50mmHg时的最低FiO2,FiO250％应警惕氧中毒。60%＜24小时70%＜12小时80%＜6小时90%＜4小时100%＜1小时吸呼比（InspiratoryExperiatoryRatio,I/E）:I/E变化，影响MAP，影响PaO2；但Te和Ti足够，I/E不影响潮气量，也不改变PaCO2。I/E作用小于PIP和PEEP。吸气时间百分比（33%左右）吸：呼气比（一般1:1.5~2.0）三个选一吸气时间（一般为0.3~0.5秒）必要时,可用反比通气1~2:1流速（Flowrate,FR）：决定气道压力水平和压力波形。新生儿FR为4~10L/分。流速越大，气道压力升高越快，形成MAP越高，但过高易造成气漏。触发灵敏度（sensitivity）：压力触发灵敏度:-0.5~1.5cmH2O呼吸机参数调节原则--CO2的排出CO2的排出：取决于分钟通气量（MV）MV=（VT-VD）×RRMV:每分肺泡通气量;VT:潮气量VD:死腔量（相对不变）；RR:呼吸频率VT定容呼吸机，予设VT定压呼吸机，取决于（PIP-PEEP），正比RR任何呼吸机，予设RRPaCO2增高：PIP，PEEP，RR动脉氧合：取决于FiO2,MAP。需要的FiO2=给予的FiO2×理想的PaO2/实测的PaO2MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力MAP=K[PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/(Ti+Te)]K：正弦波为0.5；方形波为1.0MAP范围：5~15cmH2O，提高PIP、PEEP、I/E---MAP呼吸机参数调节原则--O2的摄取氧饱和度低时提高FiO2增加PEEP延长Ti/提高I:E增加VT或PIP降低氧耗(止惊、高温者退热，烦躁者给予镇静)增加氧输送量(纠正严重贫血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)二氧化碳储留时增加VT（RR)或PIP延长Te/降低I:E降低PEEP注意事项PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长TiPIP或PEEP改变优于Ti改变PEEP5-8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高不明显过高MAP导致肺过度膨胀，静脉回流及心搏量减少呼吸机参数调节幅度PIP1~2cmH2OPEEP1~2cmH2ORR5bpmTi0.05~0.2sFiO20.05每次调节1或2个参数血气结果偏差大可多参数一起调整原则是使用最低参数保证通换气功能机械通气效果的观察初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及TcSO290%动脉血气结果是判断参数调定的金标准呼吸机参数监测初调或参数变化后15~30分钟检测动脉血气血气结果偏于下表范围，应立即调整参数如在下表范围内，可每4~6小时监测血气临床：动脉化足跟血PCO2代表PaCO2经皮血氧饱和度代表SaO2末梢循环不良者应行动脉血气检测新生儿适宜动脉血气值（中华儿科杂志，2004,42,356-357）PaO2(mmHg)SaO2(%)PaCO2(mmHg)pH值一般疾病PPHN早产儿足月儿早产儿足月儿50~7060~8080~100100~12085~9289~9595~9797↑35~4535~4525~3525~357.30~7.457.30~7.457.45~7.557.45~7.55新生儿常见疾病初调参数（中华儿科杂志，2004,42,356-357）8~128~128~128~1215~208~12FLOW(L/min)0.5~0.750.4~0.60.5~0.750.50.50.5~0.750.5~0.7515~2020~6020~4020~4050~12035~4525~1002~44~62~42~42~46~8210~1220~3020~2520~2520~3020~2520呼吸暂停RDSMAS肺炎PPHN肺出血膈疝（Ti）（sec）RR(bpm)PEEP(cmH2O)PIP(cmH2O)项目注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速为8~10L/分呼吸机与自主呼吸对抗的调节影响：增加自主呼吸作功，加重循环负担不能保证潮气量，引起气道压力报警原因：自主呼吸强，调节不当，无同步，气道堵塞，PaO2下降，PaCO2上升。处理：排除原因，呼吸抑制剂，肌肉松弛剂和镇静剂。主要内容呼吸机的撤离机械通气的目的和使用指征呼吸机的类型和通气模式呼吸机参数的作用和调节呼吸机的并发症及防治插管损伤导管误入一侧总支气管、导管阻塞、导管脱出皮下、纵隔气肿通气过度或呼吸性碱中毒气压伤:气胸、肺泡萎陷低血压、休克、心输出量减少肺不张、肺实变、肺透明膜肺部感染（呼吸机相关性肺炎）支气管肺发育不良