ECMO机械通气延续

ECMO在ICU的使用ECMO是什么(ExtraCorporealMembraneOxygenation)•ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的设备是膜氧合器和血泵，分别起人工肺和心的作用。•通过静脉内导管把静脉血引出体外,然后经过体外氧合器进行氧合,氧合后的血液再重新通过静脉或动脉输回体内。ECMO的功能对心脏而言1.减轻衰竭心脏的工作量2.增加组织灌注，改善循环3.减少药物用量，改善循环4.降低心脏前负荷对肺而言1.代替肺的气体交换功能，供养排二氧化碳2.减少呼吸机的工作条件，避免机械通气导致的肺损伤，让肺得到充分的休息•V-VECMO•V-AECMOECMOTypeBadlunggoodHeartGoodlungBadheartBadlungBadheartV-VXXV-AperipheralXV-ACentral(notrequired)V-VECMO与V-AECMO1降低前负荷2增加后负荷3无再循环4降低肺血流5对肺以及心脏支持1前负荷不变2肺血流量不变3仅对肺有支持作用应用ECMO适应症心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征：•1.持续性低心排•表现ⅰ持续性或渐进性低血压•ⅱ外周灌注差•ⅲ心室充盈压不断上升•ⅳ无尿或少尿•ⅴ在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降•ⅵ持续性酸中毒•ⅶ中心体温高（中心温度和外周温度＞5度）•2.心内直视手术后肺血管反应危象•术后肺动脉高压肺水肿肺功能支持，应用ECMO指征：•1.肺氧合功能障碍PaO250mmHg或DA-aO2620mmHg•2.急性肺损伤PaO240mmHg，pH小于7.3达2小时•3.机械通气3小时PaO255mmHg，PH小于7.3•4.机械通气出现气道压伤•5.预期今后的生活质量较好V-V成人适应症快进入标准：FiO2为1.0、PEEP≥5cmH2O，PaO2≤50mmHg超过2小时慢进入标准：FiO2为0.6、PEEP≥5cmH2O，PaO2≤50mmHg超过2小时，最大限度的内科治疗超过48小时北京朝阳医院禁忌症•不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血栓形成•患其他终末期疾病如恶性肿瘤•本身存在中到中度慢性肺部疾病•存在多脏器功能衰竭•无法治疗的败血症性休克•中枢神经损伤•存在严重的免疫功能低下•不可逆的心肺功能损伤•预计ECMO不能使其获得较好的生命质量ExtracorporealLifeSupportOrganizationRegistryReport2012ExtracorporealLifeSupportOrganizationRegistryReport2012存活率（ECMO组：传统治疗组）：10%vs8%JAMA,1979,242(20):2193-2196.存活率（ECMO组：传统治疗组）：33%vs42%AmJRespirCritCareMed,1994,149:295-305.Lancet,2009,374(9698):1351-1363.JAMA,2009,302(17):1888-1895.存活率（ECMO组：传统治疗组）：63%vs47%ECMO患者存活率：71%21246个月内存活且无严重残障者ECMO组为63%（57/90），而传统治疗组仅为47%（41/87）（p=0.03)CESAR研究是目前第一篇证实了早期ECMO治疗能改善重症ARDS患者存活率的大规模、多中心的随机对照研究。Extracorporealmembraneoxygenationforsevererespiratoryfailureinadultpatients:Asystematicreviewandmeta-analysisofcurrentevidenceMeta分析显示ECMO未能改善ARDS患者病死率，但按发表时间的累积Meta分析显示ECMO有改善ARDS患者病死率趋势刘松桥中华急诊医学2011；4：355-359体外膜氧合对急性呼吸窘迫综合症患者预后影响的Meta分析和系统评价ECMO适应证的认识ECMO技术的改进肝素包被的套管旋转泵小型高效、长效的氧合器以及工作人员的规范训练机械通气策略的改变ECMO治疗ARF成功率提升的原因何在2009年EISO制定的体外生命支持应用指南指出严重急性心肺功能衰竭的患者，当给予最佳的常规治疗方式后FiO290%,PaO2/FiO2150mmHg和/或Murray评分2-3，预期病死率达到50％时，可考虑使用ECMOFiO290%,PaO2/FiO280mmHg和/或Murray评分3-4，当预期病死率高达80％时，则推荐使用ECMOECMO适应症的认识•澳大利亚新南威尔士健康机构建议ECMO–顽固性低氧血症，PaO2/FiO260–或高碳酸血症，PaCO2100mmHg，PaO2/FiO2100•法国REVA组织建议ECMO–顽固持续性低氧血症，PaO2/FiO250，PEEP10-20cmH2O，机械通气FiO20.8–或Vt4ml/kg，Plat35cmH2O•CESAR研究中对入选病例病情严重程度及治疗时机做了严格的限定：–氧合指数低于100mmHg，Murray评分3．0–或pH值7．20–病因可逆–机械通气时间7dAnesthesiology2009;111:826–35•降低VT维持平台压25-28cmH2O•pH≤7.25Lancet2009;374:1351–63推荐ECMO时机械通气调节（肺休息）：•PIP20-25cmH2O•PEEP10-15cmH2O•RR10次/分•FiO20.3影响ECMO结果的因素383838ARDSvsECMO•平均机械通气时间为25（13-34）天，存活组和死亡组分别为26（14-34）和14（7-29）天•ICU治疗时间和住院时间分别为27（16-37）和39（23-47）天•DurationofECMO:10d(7-15d)•Outcome:48/68(71%)转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU,2例仍进行ECMO治疗•有几个因素可能导致死亡率的下降：首先，我们的患者年轻，ARDS是继发于病毒性肺炎，经ECMO治疗干预后的生存率较其他原因引起的ARDS高；第二，ECMO治疗技术的改进（如肝素套管，旋转泵，小的高效率的长效氧合器）JAMA.2009;302(17):1888-1895•Support气体交换提供氧气以及排出二氧化碳•Rest降低呼吸机使用减少肺损伤ECMO对呼吸的作用气体交换效率性能血流速度气体流速血液进入膜肺的氧饱和度血红蛋白水平膜肺氧输送要求新生儿：6mL/kg/min儿童：4-5mL/kg/min成人：3mL/kg/minECMO的气体交换ECMO清除CO2：25%心输出量的血流量足以清除机体代谢所产生的CO2(3-6mL/kg/min）CO2的清除率：血流速，氧流量，引血端管路内的PCO2，膜肺性能ECMO的气体交换机械通气改善通气和氧合能力有限保护性通气+肺复张,10~16%重症AR死于低氧血症机械通气的不良效应对血流动力学及氧合的影响机械通气相关肺损伤(VILI)胸腔内压力增高肺血管阻力增加肺内分流膜肺性能、状态与数目再循环泵流量心输出量右心房血容量插管位置血流量（Q）满足肺休息和基本氧合的最低值氧流量（V）：与Q配合一般：1:1PaCO2高•改善氧合和呼吸力学指标•防止和最大限度减少机械通气相关性肺损伤ExtracorporealLifeSupportOrganizationRegistryReport2012474747ARDSvsECMO•Patients：2009AustraliaandNewZealand15个ICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者•2009.6.1-8.31•61例确诊甲流感•年龄：34.4（26.6-43.1）岁，34例男性。•最常见合并症是：肥胖34例（50％），哮喘19例（28％）和糖尿病10例（15％），怀孕6例（9％），围产期4例（6％），3例儿童（年龄＜15岁），没有老年病人（年龄＜65岁）接受ECMO治疗JAMA.2009;302(17):1888-1895484848ARDSvsECMO•在ECMO治疗前，临床医师给予ARDS的保护性治疗措施，例如，肺开放策略38例（67％）俯卧位通气12例（20％），高频震荡通气3例（5％），吸入一氧化氮20例（32％），前列环素的使用14例（22％）总体而言，55例（81％）病人接受了至少其中一项治疗•在ECMO治疗中出血发生并发症37例（54％），最常见的是：ECMO治疗导管出血15例（22％），7例（10％）胃肠道出血，呼吸道出血7例（10％），阴道出血6例（9％）和6例（9％）颅内出血JAMA.2009;302(17):1888-1895ARDSvsECMO•ECMO治疗前机械通气时间平均为2（1-5）天•机械通气前，平均呼吸频率，动脉血氧饱和度，与肺泡氧分压分别为：44（31-48）次/分，83％（77％-88％）和53（47-60）mmHg•在ECMO治疗开始前6小时，患者最低氧合指数为56（48-63），最低的pH值为7.2（7.1—7.3），最高的PaCO269（54-83）mmHg，修正后急性肺损伤评分为3.8（3.5-4.0）•ECMO治疗前最高吸入氧浓度，呼气末正压，潮气量（每公斤体重），和气道峰压的平均值分别为：1.0（1.0-1.0），18（15-20）cmH2O，5.6（4.6-6.7）mL/kg，和36（33-38）cmH2OJAMA.2009;302(17):1888-1895针对特定时期和人群缓解代谢需求,减少呼吸功及氧消耗,维持有效的氧输送和二氧化碳排放保持”理想的”肺膨胀状态,减少机械通气相关肺损伤53180例患者按1:1的比例随机分入ECMO组或常规治疗组实际接受ECMO治疗者68例（75%）入选标准»年龄在18-65岁之间»病情可逆的严重呼吸衰竭»Murray评分大于或等于3分»高碳酸血症（pH7.2）排除标准»高通气支持水平（峰压30cmH2O，FiO20.8）应用大于7天»颅内出血»有应用肝素的禁忌»继续积极治疗有禁忌