临床机械通气技术

临床机械通气技术首都医科大学附属北京红十字朝阳医院北京市呼吸病研究所机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法一、历史早期阶段负压通气阶段正压通气阶段正压通气是目前最常用的方法二、应用指征通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍需强化气道管理者：保持气道通畅，防止室息；使用某些有呼吸抑制的药物时。具体适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏。需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率35～40次/分或6～8次/分；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg;PaCO2进行性升高，pH动态下降。病种不同，需行机械通气的指标不同COPD、ARDS、支气管哮喘、禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭。在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症三、正压通气的生理影响（1）1.对呼吸的影响a.肺泡通气量增加b.肺内气体分布及V/Q比值变化c.改变气道－肺力学性质d.减少呼吸功2.对心血管功能的影响a.胸腔压增加，静脉回流障碍b.肺血管受压，右心负荷增加c.心脏大血管受压－类心包填塞，CO下降，SBP下降三、正压通气的生理影响（2）3.肾脏：排尿减少－肾淤血，ADH增加4.肝脏：血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汁分泌亦受一定影响5.中枢神经系统：PaCO2降低使脑血流减少，颅内压随之降低；颅内静脉血回流障碍，颅内压升高。四、呼吸机（respirator）的基本构造和种类基本构造气源气路控制开关加温、加湿装置气道肺控制系统呼气控制开关呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能呼吸机的种类A.依工作动力不同手动、气动、电动B.依吸－呼切换方式不同定压、定容、定时C.依调控方式不同简单、微电脑控制五、正压机械通气的操作方法（一）呼吸机与患者的连接鼻/面罩气管插管－经鼻，经口气管切开候罩五、正压通气的操作方法（二）－－通气方式的选择（1）吸气相送气方式：（1）控制通气方式—CMV(controlledmechanicalventilation)容积目标型，压力目标型（2）辅助-控制通气方式—assistedCMV或A-CV（assist-controlledventilation)容积目标型，压力目标型（3）间歇强制通气方式—IMV(intermmitantmandatoryventilation)同步IMV—SIMV容积目标型，压力目标型五、正压通气的操作方法（二）－－通气方式的选择（2）吸气相送气方式：（4）压力支持通气方式—PSV(pressuresupportventilation)（5）压力控制通气方式—PCV(pressurecontrolledventilation)（6）强制（最小）分钟气量通气—MMV(mandatory/minimumminutevolumeventilation)（7）容量支持通气方式—VSV(volumesupportventilation)五、正压通气的操作方法（二）－－通气方式的选择（3）吸气相送气方式（8）压力调节容量控制通气—PRVC(pressureregulatedvolumecontrol)（9）容量保障压力支持通气（volume-assuredpressuresupportventilation)（10）成比率通气—PAV（proportionalassistventilation）另有一些结合方式—SIMV+PSV;吸气保持/呼气延迟；叹气五、正压通气的操作方法（二）－－通气方式的选择（4）吸-呼切换方式压力，容量，时间，流量切换方式。反比通气—IRV(inverseI/Eratioventilation)压力控制反比通气（PC—IRV）的应用。呼气末状态调节（1）呼气末正压—PEEP(positiveendexpiratorypressure)（2）呼气末负压—NEEP(negativeendexpiratorypressure)（3）呼气末零压—ZEEP(zeroendexpiratorypressure)五、正压通气的操作方法（二）－－通气方式的选择（5）吸呼双相状态调节：（1）持续气道正压—CPAP(continuouspositiveairwaypressure)（2）压力释放通气—PRV(pressurereleaseventilation)双时相间歇气道正压—BIPAP(biphasicintermittentpositiveairwaypressure,BIPAP)五、正压通气的操作方法（二）－－通气方式的选择（6）一些特殊的机械通气技术：（1）分侧肺通气—ILV(independentlungventilation)（2）液体通气—LV(liquidventilation)（3）气管导管自动阻力补偿（AutomaticTrachealCompensation,ATC）（4）自动变流（AutoFlow）（5）气管内吹气（TrachealGasInsufflation,TGI）（1）吸入氧浓度（FiO2）:常用值〈45%；〉50%时警惕氧中毒。（2）潮气量（Vr）:常略大于自主呼吸潮气量。一般按6～15ml/Kg计；70Kg—Vr0.4L或MV6l开始。（3）呼吸频率（RR）依自主呼吸情况及原发病而定。常用频率范围12～20次/分。Vr与RR决定每分钟通气量（MV）（4）呼吸时比（I/E）:依通气、氧合、气道压等情况而定。常用值为1/2。若吸气时间〉呼气时间，称反比呼吸。以上四项为定容方式通气的基本参数五、正压通气的操作方法（三）－－呼吸机参数的调节（1）五、正压通气的操作方法（三）－－呼吸机参数的调节（2）（5）气道峰压（peakairwaypressure）在定压方式时决定压力切换值。一般宜小于25cmH2O（6）压力支持水平（pressuresupportlevel）PSV方式下使用。常用值5～30cmH2O（7）呼气末压力值（PEEP或NEEP）PEEP值常在2～15cmH2O。使用PEEP后需特别注意对循环的影响；另需注意气压伤问题。应加强对气道压、肺容量、血压监测。（8）同步触发灵敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量触发问题。（9）气流波形（waveform）:减速波可降低气道峰压。五、正压通气的操作方法（三）－－呼吸机与自主呼吸的对抗的处理积极寻找原因最为重要患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发，改用IMV，加用PEEP，等。必要时可使用镇静或肌松剂。五、正压通气的操作方法（三）－－关于人机协调的概念吸气触发协调吸气流速、气量协调吸呼切换协调－－关于可容许性高碳酸血症（permissivehypercapnia,PHC）五、正压通气的操作方法（四）－－人工气道管理吸入气体的加温加湿问题吸痰雾化吸入气管内滴入气囊充放气呼吸机管道管理五、正压通气的操作方法（五）－－通气效果的观察和反馈调节体征变化血气监测通气力学胸片气体代谢分析肺循环血流动力学监测有关推算指标监测及反馈调节目标：气管导管位置正确；通气、氧合改善、呼吸－循环协调上机后床边必须随时有医护人员五、正压通气的操作方法（六）－－呼吸机的撤离积极创造撤机条件准确把握撤机时机实施一个平衡过渡的技术方案T管，IMV，PSV，SIMV＋PSV。拔管问题六、正压机械通气的合并症气压伤/容量型肺损伤循环功能抑制其他脏器合并症呼碱氧中毒院内感染呼吸机故障人工气道合并症七、有关的护理学问题强调床边监护几个需特别注意的问题报警的设置与处理防脱管、堵管床边常规备简易呼吸器防交叉感染心理护理与非语言交流其他机械通气方式简易呼吸器的使用－－至关重要，务求熟练掌握高频通气技术负压通气技术LFPPV＋ECCO2R，等