机械通气新生儿的呼吸道管理

机械通气新生儿的呼吸道管理深圳市人民医院新生儿科林真珠主要内容最佳气道湿化吸痰呼吸机管道的更换最佳气道湿化机械通气患儿易出现气道阻塞、肺不张和肺部感染等并发症。加强气道湿化可防止呼吸道粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱及排痰不畅，从而减少这些并发症的发生。最佳气道湿化在生理状态下气道对吸入气体进行加温加湿过程中，水分是以水蒸气的方式被吸入的。水水蒸气冰最佳气道湿化在临床治疗和护理的情况下，水分的加入方式主要有水蒸气，雾化液滴和盐水滴注。最佳气道湿化水蒸气和雾化液滴的区别水蒸气是由加温湿化器产生的气态水分子，其分子的大小比病毒、细菌小。雾化液滴由雾化器产生，事实上是由液态水滴组成，雾化液态水滴可以携带比它小的病毒和细菌。最佳气道湿化提高气体温度会增加其水蒸气的最大容量，降低气体温度会减少其水蒸气的容量。最佳气道湿化温度与湿度的关系温度绝对湿度最佳气道湿化吸气阶段-空气被加温加湿正常健康的生理气道把吸入的气体加温加湿，达到体温37°C并被水蒸气饱和(此称之为等温饱和界面IsothermalSaturationBoundary,ISB)。大部分加温和加湿的过程是在鼻咽和口咽中进行，剩下的在气管和初级支气管分支中进行。32°C鼻咽和口咽31mg/L,相对湿度90%36°C气管42mg/L,相对湿度100%37°C等温饱和界面(ISOTHERMICSATURATIONBOUNDARY)44mg/L,相对湿度100%22°C室内空气10mg/L,相对湿度50%吸气阶段-气体的调节呼气阶段-热量和水分回收25%的热量和水分在呼气时回收;大部分是在鼻咽和口咽回收33°C30mg/L,85%RH最佳气道湿化纤毛上皮细胞水合层(溶胶层)胶层(粘液层)纤毛柱状上皮细胞最佳气道湿化正常情况下粘液吸附污染物并使其失去作用纤毛拨动粘液和污染物上行使之被吞咽下去。最佳气道湿化机械通气时气道湿化的变化身体的自然生理湿化系统被绕过输送干冷的医用气体使肺部丧失更多的水分最佳气道湿化机械通气输送干冷气体易导致:粘液层水分丧失溶胶层水分丧失粘膜热量丧失最佳气道湿化机械通气时输送干冷气体对气道的影响热量和水分丧失粘液变厚变稠/延缓纤毛清理功能清理功能停止纤毛摆动停止细胞损伤肺顺应性和功能残气量降低，肺萎缩最佳气道湿化最佳湿度当输送给病人的气体是达到体温的饱和气体时(37°C，相对湿度100%，绝对湿度44mg/L)，气道的生理功能就得以保证，气道粘膜的形态保持着健康的状态。此时的湿度即为最佳湿度。最佳气道湿化不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。--中华医学会最佳气道湿化最佳湿度的作用气道只有极少或没有热量和水分丧失分泌物质量良好，粘液保持良好的水化状态最佳的粘液纤毛转运状态保持气管导管和下气道畅通细菌能更快从肺部中清除，感染的危险减少最佳气道湿化如何才能输送最佳湿度？湿化器必须能十分精确地控制气体在离开水罐时温度至少为37°C。呼吸管道中有加热线从而最大限度地减少冷凝最佳湿化气体干冷气体最佳气道湿化37℃最佳气道湿化40.3℃最佳气道湿化判断气道湿化的标准：湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有结痂，患儿安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或吸引困难，患儿可突然出现呼吸困难，发绀加重。最佳气道湿化湿化过度：分泌物过分稀薄，需要不断吸引，肺部听诊可闻及较多痰鸣音，患儿烦躁不安，发绀加重。体位更换2小时翻身一次，变换体位，可按左平右左的顺序进行。拍背使粘附于气道内壁的痰液松动脱落，促进肺深部痰液排出，提高肺通气质量。拍背拍背器震动排痰机常用拍背工具拍背由肺边缘向肺门方向轻轻拍击。拍背后应及时进行吸痰。拍背体重小于1kg，心力衰竭、颅内出血、气胸、肺出血及肺透明膜病早期未并发感染者不应进行拍背。吸痰定时吸痰必要时吸痰吸痰时机：患儿咳嗽、频繁呛咳或有憋气时听诊痰鸣音增多经皮二氧化碳分压升高PO2或SO2下降吸痰机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化(推荐级别C级)--中华医学会吸痰有6个临床试验表明：吸痰前滴入生理盐水血氧在吸痰后短期内显著下降盐水滴注可能把人工气道上的菌落冲到下气道，增加呼吸机相关性肺炎发生的机率吸痰根据气道插管的型号选择适当的吸痰管，且软硬适度。吸痰管的外径一般是气管插管内径的2/3-1/2比较合适。吸痰新生儿气道吸痰的负压不宜过大,早产儿13.3kPa（100mmHg），足月儿20.0kPa(150mmHg)。吸痰密闭式吸痰和开放式吸痰密闭式吸痰的优点:①吸痰过程不造成空气污染②易耐受,不造成血氧饱和度下降循证文献:密闭式吸痰与开放式吸痰在呼吸机相关性肺炎、死亡率方面无差异。Closedtrachealsuctionsystemsversusopentrachealsuctionsystemsformechanicallyventilatedadultpatients.CochraneDatabaseSystRev.2007,17(4):CD004581密闭式吸痰管吸痰吸痰过程中须密切观察患儿有否出现发绀每次吸痰时间少于10秒出现以下情况中的任一种应停止吸痰：SO2低于85%经皮氧分压低于50mmHg心率低于80次/分呼吸机管道的更换中华医学会—每周更换一次,若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除美国CDC（2003年）--不需常规更换，只有当管道（含呼气阀和湿化器）有肉眼可见的污渍或功能障碍时才更换谢谢！