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2018年民族中医院运行病历质控评分表科室：床号：患者姓名：住院号：主管医师：上级医师：入院日期：检查日期：得分：检查者：科主任：项目基本要求检查内容扣分标准具体扣分内容扣分基本要求5分1、无错别字，涂改规范，2、打印病历不得重复拷贝，3、签名可辨认，4、医嘱内容准确。运行病历为拷贝所致原则性错误扣2-5分（根据情况也可直接按不合格病历处理）缺整页病历所致病历不完整扣2分病历中模仿或代他人签名扣2分错字、漏字每一个扣0.5分，签名字迹潦草不能辨认扣0.5分/处病历书写不符合规范扣5分病历内容不客观，有前后矛盾扣1分/处入院记录25分1、24小时内住院医师完成病历，跨0时病历应于次日早交班前完成，2、一般项目完整，3、主诉可导出第一诊断，4、现病史与主诉相关，并符合现病史书写规范，5、既往史、月经婚育史、家族史齐全，6、体格检查要求全面，按系统进行，7、有专科或重点检查。24小时未完成住院病历或未按要求及时完成病历扣5分主诉描写有缺陷，导不出第一诊断扣2分现病史与主诉描写不符扣1分现病史围绕主诉描述发生发展过程扣1分/项既往史描述不全或严重有缺陷扣1分个人史描述不全或有严重缺陷扣1分家族史描写述不全或有严重缺陷扣1分体格检查遗漏主要阳性体征扣1-3分体格检查顺序颠倒混乱扣1分体格检查缺少有鉴别意义的阴性体征扣1分辅助检查记录有缺陷,抄写不完全扣1分/处初步诊断不规范，有吸烟史无烟草依赖综合征诊断扣1-2分缺住院医师签名扣1分/处48小时缺上级医师签名扣0.5分/处首次病程记录及病程记录40分1、及时反应患者病情发展、变化，2、注重病历内在质量内容，3、病程记录内容符合要求，并落实医疗核心制度，4、手术科室相关记录完整，病史、体检及辅助检查归纳重点不突出、逻辑性不强扣1分/处诊断依据，鉴别诊断合理不足扣1分初步诊断书写不规范扣1分诊疗计划与疾病无相关可操作性扣2分首次病程记录8小时完成，无科室主任或带教及时签字扣1分首次上级医师查房记录与首次病程记录80%雷同扣2分主治、副主任医师查房不及时，书写不规范扣1-2分上级医师查房时无对疾病和诊疗方案的分析扣1分/次重要辅助检查无记录或无分析扣1-2分/次输血记录不及时，记录有缺陷扣2分危重患者日常查房记录不及时扣2分/次危重、疑难病历无疑难讨论记录扣2分/次有创操作记录不及时扣1分/次，无有创操作记录扣2分/次术后手术者不及时签名，手术三方核漏签名扣1分/处术前小结完整，重大手术无术前讨论扣1-3分病程记录书写不及时扣2分，打印不及时每次扣0.5分扣1分/次抗菌药物应用、特殊药物应用无病程记录分析扣2分/次术后查房记录内容不规范完整扣1分/项交接班记录，会诊记录，转科记录书写不规范扣1-2分/次非执业医师书写内容必须有执业医师审核签名扣1分辅助检查5分1、住院48小时以上有血、尿常规化验单，2、输血前后有感染学检查，3、有支持诊断的必要的辅助检查缺对诊断和治疗起决定性的辅助检查扣1-2分住院超过48小时缺血、尿常规扣1分/项有医嘱但缺乏辅助检查单扣3分输血患者缺少输血相关检查扣2分报告单黏贴不整齐、无标记扣1分术前常规检查不符合本院检验项目扣1-2分沟通知情同意书10分1、病重、病危告知书，入院病情沟通内容完整，有可操作性，2、特殊检查、治疗、用药知情同意书，手术、麻醉同意书内容完整、有替代手术方案，4、所有沟通、知情同意书有医师、患者或委托人签字，时间明确。缺有创检查或治疗沟通知情同意书扣2分无特殊治疗、检查知情同意书（如抗痨治疗、激素应用）扣2分/次特殊检查、治疗沟通记录内容不完整扣1分/处手术、麻醉沟通知情同意书有缺陷扣1分/处危重病情告知书内容有重大缺陷扣1分/处无有决定意义的重要病情沟通知情同意书扣5分/次缺少医师、患者或委托人签字扣2分/次沟通知情同意书未及时打印签名扣2分/次使用自费项目无患者或委托人签名扣1分专项检查15分1、中医辨病辨证分析、治疗，2、临床路径执行，3、抗菌药物临床应用，4、优势病种管理，围手术期管理中医辨病辨证不规范扣1分上级医师查房无中医辨证分析扣1分运用中医中药辨证施治不规范扣1分临床路径管理不规范1分/项优势病种执行不规范扣1分抗菌药物越级使用无上级医师审核签名扣1分/次围手术期管理不规范扣1分临床路径存在其他缺陷1分/项注：1.如检查中出现无上述扣分项目的病历问题，可将扣分理由书写在与之相近项目栏中；2.务必将眉栏中的内容填写完整。