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机械通气患者人工气道的护理2013.7.17机械通气的概论定义：在患者自身通气或氧合功能出现障碍时，运用机械使患者恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法适用范围：心肺复苏，呼吸衰竭，康复治疗，预防性机械通气人工气道的概念人工气道是将导管经口或鼻插入气管或经气管切开所建立的气体通道，以辅助患者通气或进行肺部疾病的治疗呼吸系统的器官鼻咽上呼吸道喉气体的通道气管支气管下呼吸道支气管分支气体交换场所肺气道的防御功能黏液—纤毛转运系统气道保护能力：会厌声门咳嗽气道的防御功能气道自净能力气道保护能力会厌、声门咳嗽有效咳嗽的条件:中枢神经系统功能呼吸肌力气道的封闭性气道通畅人工气道位置的确定气道内？看：呼气时人工气道内有白雾监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声主气道内？双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致人工气道位置的确定主气道内的位置？——隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平经验估计：经口插管（22+2）cm经鼻插管（27±2）cm儿童12±（年龄/2）cm金标准：气管镜、胸片妥善固定保持气管内导管的合适位置过紧：皮肤红、肿、破皮或压迫性溃疡过松：脱管•常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定支架固定法人工气道建立后的护理要点人工气道建立后的护理要点保持通畅：吸痰☀吸痰的并发症：低氧血症；心率紊乱；肺不张；气道损伤；感染；出血；疼痛；气管导管移位或堵塞☀吸痰的原则：按需吸痰吸痰的临床指征☀咳嗽或呼吸窘迫时☀插管口溢出痰液或痰鸣时☀翻身体位变化前后时☀主动示意要求吸痰时☀烦躁不安，呼吸、心率加快时☀血氧饱和度下降，肺部听诊有痰鸣音时☀呼吸机吸气峰压增加时☀痰液稀薄，痰量增加时吸痰的注意事项★严格无菌操作，吸不同部位的痰液更换吸痰管★吸痰前后充分给氧★选择适宜的吸引负压（13.3~20.2kpa)★选择合适的吸痰管吸痰压力•为了避免负压吸引对气道的损伤:•压力在0.04-0.06mPa之间•成人压力一般小于200mmHg•儿童在80~100mmHg•婴幼儿在60~80mmHg吸痰管的选择•注意吸痰管的粗细，吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭,引起肺不张；若过细，则吸痰不畅吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜•常用12-14号小儿6—10号吸痰的注意事项吸痰时由浅入深左右旋转轻柔遇到分泌物出稍停留禁忌一插到底以免将气管外部的痰带入气管深部引起二重感染吸痰时观察患者的面色，心率及SPO2吸痰的注意事项★选择适宜的吸痰方式☀开放式气管内吸痰☀密闭式吸痰☀声门下吸痰☀清除气囊上滞留物相关概念气囊上滞留物：又称声门下分泌物，指建立人工气道的病人，口咽部分泌物及返流的胃内容物积聚于气囊上、声门下区域，形成气囊上滞留物呼吸机相关性肺炎（VAP）：机械通气48h后新出现的肺部感染气道管理：气囊的管理气囊上滞留物与VAP的关系：口咽部细菌定植重要途径误吸气囊上滞留物优势菌与VAP的下呼吸道分泌物致病菌高度一致VAP清除气囊上滞留物操作步骤：需由两人共同完成★充分吸引气管内、口、鼻腔内的分泌物★在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊内的气，并在患者呼气时迅速充气囊★再次吸引口、鼻腔内分泌物。如此反复操作2~3次直至完全清除气囊上的分泌物为止作用原理：患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀的同时放气囊，气囊上分泌物流向气道内的同时，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大且快的呼气流速，将流下的分泌物冲到气囊上，此时，迅速充气囊，阻止气囊上分泌物流入气道内，再经口、鼻腔吸出清除气囊上的滞留物吸痰效果评价★呼吸音改善★峰值吸气压降低★呼吸道阻力降低★潮气量增加★血氧饱和度、呼吸、心率改善吸痰不当的后果气管粘膜损伤缺氧加重肺不张肺部感染心律失常支气管痉挛人工气道栓塞呼吸心跳骤停人工气道建立后的护理要点（四）防止漏气★呼吸机管道系统★气管导管套囊：卡弗（cuff）卡弗(cuff)★目的：保证所有气体进入肺部，固定插管、减少误吸的发生★推荐：气管套囊压力一般为25~30cmH2O,应用专用的套囊测压计测量。临床上常采用最小漏气技术和最小闭合技术最小闭合容量技术（MOV）与最小漏气技术（MLT）之区别MOVMLT定义：套囊充气后吸气时无气体漏出套囊充气后吸气时有少量气体漏出步骤：1.将听诊器放于颈部，同时1.同前给套囊充气直到无气体漏出为止2.抽出0.5ml气体可闻及漏气声2.抽出气体以0.1ml开始，直到吸气时3.再注气，直到吸气时听不到听到漏气声止漏气声止优点：1.不易发生误吸1.避免套囊上产生滞留物，在套囊周围2.不影响潮气量有一向上气流将流向肺内的痰液咯出2.与MOV比，减少了潜在气道损伤缺点：比MLT易发生气道损伤1.易发生误吸。2.可降低潮气量目前认为气囊放气是不必要的★气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气15min就不可能恢复局部血流★对于MV（每分钟通气量）条件较高的危重病人，气囊放气将导致肺泡通气不足。因此，危重病人往往不能耐受气囊放气★定时气囊放气充气，忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过度或压力过高人工气道建立后的护理要点合适的体位如果病情允许，抬高床头30~45°（包括外出转运时），减少误吸，可显著降低VAP的发生人工气道建立后的护理要点口腔护理★当吸气时牙菌斑和口咽部的细菌易移植到下呼吸道，引起VAP★日常观察和评估口腔情况★口腔擦洗★必要时冲洗口腔：用空针注入冲洗，然后吸引人工气道建立后的护理要点气道湿化★蒸汽加温加湿★雾化吸入器给药★恒温湿化器（温度32~37℃，相对湿度95％±）★气管内滴入湿化液（不推荐）关于气道内滴入生理盐水循证证据表明：★无确切证据显示吸痰前气道内滴入生理盐水可增加人工气道的排痰量★确保病人足够的机体水分是促进病人气道分泌物排除的一种方法★反复吸痰可导致成倍的细菌进入下呼吸道，引起呼吸道细菌定植和医院获得性肺炎，尤其是吸引操作中常规滴入生理盐水关于气道内滴入生理盐水国内外研究证明：★导致SpO2下降，舒张压升高，刺激性呛咳，VAP发生率升高等★生理盐水不能和分泌物混合★生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的★易引起病人呛咳，甚至使痰液转移至肺部关于气道内滴入生理盐水生理盐水仅仅应用在：★引出咳嗽反射（针对有咳嗽反射的病人)★可疑的气管堵塞★吸痰后冲洗管道，减少细菌定植，降低感染湿化效果的判断★湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅★湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或粘液块咯出，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀重★湿化过度：分泌物过分稀薄，咳出频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣多，病人烦躁不安，发绀加重人工气道建立后的护理要点心理护理通过手势、纸笔、图片等方式与患者交流，了解患者的需要人工气道建立后的护理要点防止计划外拔管★躁动、不合作病人，适当约束，镇静镇痛★对于高危病人，一定要有专人床旁守护预防VAP!在临床应用机械通气日益广泛机械通气大多需要建立人工气道，使得呼吸机相关性肺炎的发生率显著增加这与ICU患者大多病情危重、抵抗力低、抗生素的大量使用以及人工气道的建立密切相关呼吸机相关性肺炎VAP!VAP可分为：早期VAP：发生于插管后48-96小时，一般与抗生素敏感性细菌有关后期VAP：发生于插管96小时后，一般与抗生素耐药性细菌有关预防VAP的干预应该在：接管后实时执行一直到拨管为止在美国，肺炎是院内感染的第二位，也是死亡率最高的病患VAP是指院内肺炎的一种，它发生于接受机械通气治疗超过48小时后的患者国外报道：国内调查：VAP发生率为48.5%VAP发生率为9%-70%病死率为37.5%病死率高达20%-71%VAP的主要感染途径：吸入上呼吸道和消化定植菌来自不恰当的呼吸治疗：如盐水冲洗，经吸痰管带入呼吸管路内积水，经雾化吸入等造成原菌的直接种植临近部位的感染播散到肺实质，如胸腔感染病原菌经血行播散到肺部•待气管如血管!•1、手部清洁：最简单有效的措施洗手是最简单但亦是最重要的方法去减低感染的传播无论接触患者前或后，都应最少洗手15secVAP的非药物预防手段2、半卧位：为最低危、低费用的预防手段可减少胃内容物返流和误吸如无禁忌，所有机械通气患者都应床头抬高30-45℃床头抬高45°床头平放怀疑VAP8%34%确诊VAP5%23%3、胃肠营养：——如何防止返流和误吸喂饲时应注意的问题鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充气状态定期检查胃管是否准确位置观察肠道动力，如听肠鸣音，定时检测胃残留量，调整给食量和速度，以避免返流和误吸每次鼻饲前抽吸胃液，如抽出量100ml，停喂一次最好选用持续鼻饲法如使用注射器鼻饲时，不可用力加压4、及时清理呼吸回路中的冷凝水。以免因积水过多，返流入患者气道内或湿化器内5、维持人工气道的气囊压力在25-30cmH2O,定时清除气囊上滞留物6、胸部物理治疗，促进痰液引流如定时更换体位，背部叩击等7、保持口腔清洁：2-6h一次进行口腔护理时，必须确定气囊充气良好，不漏气用牙刷清除牙石8、避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗：气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的分泌物多为注入的水，仅有20%的能吸出，加重了肺的负担，影响气体交换；冲入盐水可带入定居于插管内壁的细菌，增加感染机会气道管理及其相关的护理对预防VAP是非常重要需要足够人手建立VAP预防指引施行“呼吸机集束干预治疗”专人管理/培训预防VAP!管道管理重在细节，需要医护人员严格遵循各项操作规程发扬慎独精神，预防各种并发症，最大程度保障病人安全谢谢大家Thankyou!!