早期骨性关节炎的临床诊断与治疗

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中西结合治疗早期骨性关节炎1中西结合治疗早期骨性关节炎文海全医师【中文摘要】随着社会人口年龄老化,早期骨性关节炎发病率逐年上升的趋势,迫切需要为本病提供理想的治疗方法,认清本病的病因及发病机制是有效治疗的基础,特别对预防本病的发生可以进行预测和指导,做到“未病先防,既病早治”。中医认为本病属本虚标实,主要从肝肾亏虚、脾虚痰湿、气血瘀滞及风寒湿痹等方面辨证论治,应用针灸推拿,中药内服外用等多种方法,整体与局部并治,在预防和早、中期治疗上具有明显优势,但远期效果不理想,仍有复发可能。现代医学则通过分析理化特性的改变,依据关节病变程度不同给予不同的治疗,病变早期以药物治疗为主,晚期则通过手术来改善生活质量,但手术也只能作为一种补救措施,也不可能真正替代复杂的人体关节结构。因此,结合中西医两方面的优势,探索本病的中西病因病理,针对性地制定出一套系统化、规范化、合理化的治疗方案,应该是目前乃至以后的一个研究与努力的方向。【关键词】骨性关节炎、早期骨性关节炎、诊断、治疗ClinicalDiagnosisandTreatmentofInitialStageOsteoarthritis【Abstract】Therehasbeenanincreaseinthediagnosisofinitialstageosteoarthritisasthesocietyfacesanagingpopulation.Thus,itisimportanttograspthebasicknowledgeofthediseasebyunderstandingthecauses,signsandsymptoms,anditsmechanismssoastoprovidetheidealtreatment.Asthesayinggoes,“Preventionisbetterthancure”,itiscrucialtoknowtheappropriatepreventivemeasurestohelpuscurbtheailmentearly.Osteoarthritishasbeenacommondegenerativedisease.TraditionalChineseMedicineclaimsthecauseofthisdiseaseasdeficiencyinoriginand/orexcessinsuperficiality.Symptomsofthediseasemayincludedeficiencyoftheliverandkidney,phlegm“dampness”duetohypofunctionofthespleen,stagnationofqiandblood,arthralgiaduetowind-cold-dampness.TreatmentofosteoarthritiscanbevariedasAcupuncture,tuina,oralandtopicalmedicationsarecommonlyemployedtotreatthisdisease.Acombinationoflocalizedandholistictreatmentsishelpfulintheinitialandintermediatestagesoftreatmentandprevention.However,duetothecomplicatednatureofosteoarthritis,long-termtreatmentsmaynotbehelpfulandoneislikelytofacearelapse.Withthechangesmadeinthethesisofmodernmedical-sciencetechnology,thetreatmentsforosteoarthritisarecustomizedduetothedifferentprogressofindividualdiseasestatus.Intheinitialstages,itisrecommendedthatpatientsundergopharmacologicaltherapyandiftheconditionreachesthelaterstages,patientsmayneedtogothroughanoperation.However,surgeryonlyhelptoenhancethepatient’squalityoflifebutitcannotreplacethecomplicatedhumanstructuresentirely,inthiscasethejoints.Thus,itisimportanttogathertheessentialknowledgeandstrengthsofbothtraditionalandwesternmedicinetohelpuscomeoutwiththebesttreatmentforosteoarthritis.Withthat,thecurrentaswellasthefuturegoalswouldbetoestablishauniquesystemforstandardizingandformularizingthetreatmentprocess.【Keywords】osteoarthritis、Initialstageosteoarthritis/pre-osteoarthritis、diagnosis、treatment前言随着社会人口年龄老化,早期骨性关节炎发病率逐年上升的趋势,迫切需要为本病提供理想的治疗方法,认清本病的病因及发病机制是有效治疗的基础,特别对预防本病的发生可以进行预中西结合治疗早期骨性关节炎2测和指导,做到“未病先防,既病早治”。因此,结合中西医两方面的优势,探索本病的中西病因病理,针对性地制定出一套系统化、规范化、合理化的治疗方案,应该是目前乃至以后的一个研究与努力的方向。骨性关节炎是中老年人常见的骨和软骨代谢异常所致的慢性、进行性骨关节疾病,也是人体内外平衡失调及机体生理老化的现象。亦称增生性关节炎、肥大性关节炎、畸形性关节炎和退行性或老年性关节炎。1904年Goldth-Waite首先作了描述,特点是能动关节的关节软骨发生原发性或继发性、退行性变,其速度超过修复和再生的速度,关节肿胀、疼痛、积液,活动受限,关节面有骨赘形成。骨赘形成的机理:①骨赘是指形成在骨关节与脊柱的骨性赘生物而言,也称为骨质增生,或称为骨唇、骨刺。②骨赘的形成原因有退变、外伤、劳损、感受风寒湿邪等。③骨质增生是机体加强衰退的组织、修复生理平衡、渗出物机化、代谢产物堆积演变的结果。④在一定条件下,可以直接或间接刺激其周围的软组织(包括神经、血管),产生与加重临床症状。如脊柱某一处的受伤,局部结构有变化,椎间关系失稳,为了稳定脊柱产生骨质增生,结果加强了椎间的稳定性作用,对人体是有利的,但增生物使椎间僵硬,过多的增生还会直接或间接刺激附近的韧带、脊神经根、甚至脊髓而出现症状。⑤其增生的大小与临床症状可一般不成前因后果关系,也不成正比关系,这种骨质的增生,既有生理的一面也有病理的一面,两者是可互相转化。⑥既有代偿性、适应性、保护性等对人体有利的一面,也有刺激性、破坏性、退行性等对人体有害的一面,临床应根据其具体情况作具体分析。1病因病理1.1骨性关节炎的发病因素可分为原发性和继发性两种。①原发性:最为常见,多见于体力劳动者、高血压患者和妇女。发病与家族遗传、肥胖和粗壮体型患者及老年软骨积累性损伤有关。②继发性:常继发于关节畸形、关节损伤和关节炎症等,如关节内骨折、脱位等病变,关节过度劳损也可以诱发本病。如木匠、杂技演员损伤肘关节,足球运动员损伤踝关节,体操运动员损伤脊柱。1.2本病的病理变化是从关节软骨退化开始,先是原纤维变性、软骨碎裂并脱落于关节腔内、滑膜增生,后期出现骨质增生、疏松、关节错位、韧带钙化。继发骨、关节周围软组织慢性损伤性、无菌性炎性反应,刺激周围神经出现疼痛或压迫周围血管导致血供障碍等临床症状。1.3中医认为本病病机主要是肝肾亏虚、筋骨失养,属于“痹证”、“痿证”范畴。2临床诊断2.1临床症状①患者多为肥胖的中老年人,一般情况良好,无发热、贫血等全身症状。②病情发展缓慢,呈隐匿经过,病程较长,可达数年或数十年。③常见受累关节为髋、膝、踝关节及腰椎、颈椎等。关节疼痛,但不致关节僵硬,经活动后关节部位反而舒适,疼痛减轻,即所谓“休息痛”。④颈椎及腰椎受累者,脊髓及神经根可因骨质增生而受压,出现感觉、运动及大小便障碍和放射性酸胀痛。2.2体征检查①受累关节活动时可听到骨摩擦音,触诊时在关节缘可摸到骨增生和凹凸不平。②关节活动受限或畸形,如胸椎病变可引起驼背,脊椎局部压痛,由于神经根受刺激,可引起肋间疼痛,甚至放射至前胸部,易误诊为心绞痛。③家族遗传者,常见于中年妇女,患者手指远侧指间关节炎、手指末端有骨骼向外突起者,称赫伯登氏结节。2.3实验室检查①血常规、血沉、抗“O”均正常。②10%~30%患者的新陈代谢率减低。③早期骨质可疏松,松质骨可见囊性改变,晚期有反应性骨硬化。2.4X线检查①骨密度增高;中西结合治疗早期骨性关节炎3②关节面边缘有小骨刺或骨赘形成;③关节面磨损凹凸不平、硬化和变形;④关节间隙不均匀狭窄;⑤关节面下假性囊肿;⑥关节内游离体和关节半脱位。2.5早期骨性关节炎发病部位不同的X线表现①肩关节退行性骨关节炎:又称肩周炎,X线表现常较轻微,很少有骨质增生现象。主要表现为肱骨大结节及关节盂边缘有硬化现象,大结节关节面下方见局限性骨疏松,关节周围见条状韧带钙化,关节间隙正常。②髋关节骨性关节炎:表现间隙狭窄以髋臼水平面明显,垂直面可增宽。尤其在股骨头半脱位时表现显著,关节面硬化骨密度增高,髋臼外缘骨质增生呈唇样,可将股骨头大部掩盖,股骨头受压区可变平、变扁,股骨颈粗短,关节面下假囊肿,周围有硬化致密带、线条状或羽状韧带钙化。③膝关节退行性骨关节炎:表现早期胫骨髁间嵴变尖,继而关节边缘见唇样骨刺向外突出,髌骨上下缘亦见唇样骨刺,相应的髌骨及膝关节面密度增高,关节间隙从内侧开始呈不均匀狭窄,股骨髁可呈方形,关节内有游离体。④脊柱退行性骨关节炎:脊柱退行性改变主要指椎间关节突关节的改变,同时也包括椎间盘退行性变而引起的骨质改变,X线表现为:小关节突变尖、小关节间隙狭窄、关节面硬化;椎体前缘唇样骨刺、骨桥形成;许氏结节和椎间隙狭窄;椎体周围韧带钙化。⑤颈椎退行性骨关节炎:又称颈椎病,颈椎的骨质增生压迫神经、血管、神经节和骨髓可引起较为复杂的临床征象,主要表现为颈椎生理曲度消失、变直和后突,椎体前后缘出现唇样骨刺、骨桥,钩椎关节突关节变尖,椎间隙变窄,小关节突密度增高、椎体轻度移位,项韧带钙化。⑥腰椎退行性骨关节炎:腰椎退行性改变与颈椎相似,椎体见骨刺、骨桥、椎间隙变窄、可见许氏结节,前后纵韧带及黄韧带线条状钙化。2.6鉴别诊断临床需与类风湿性关节炎、风湿性关节炎相鉴别。急性发病时,还应与痛风性关节炎、化脓性关节炎相鉴别。2.6.1类风湿性关节炎:①关节肿胀、畸形显著持久,而骨关节病则无肿胀;②游走性疼痛不显著;③肌肉挛缩和关节强直,运动受限显著;④病情与感染病灶的关系明显;⑤X线检查有显著畸形,骨质疏松,关节面狭窄或骨性连接;⑥受累关节主要为四肢关节,尤其是掌指及指间关节,而骨关节痛主要受累关节是膝、髋、脊柱、踝关节等。2.6.2风湿性关节炎:①多在15岁左右发病,80%~90%可见上呼吸道感染;②病情多为急性或亚急性,关节游走性疼痛显著,多伴有发热;③白细胞数、血沉均增高;④心瓣膜受累;⑤X线检查无骨骼改变,关节无畸形及损坏;⑥水杨酸制剂疗效良好。2.6.3痛风性关节炎①本病为嘌呤代谢障碍,血液中产生过多的尿酸,尿酸盐结晶沉着于软骨、骨膜、韧带、滑囊和皮下,或称痛风石。②以突发的急性关节疼痛、关节旁肿胀;③病程一般为7~10日,阵发为特征;④周期性血尿酸升高,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