昏迷的诊断与处理

昏迷的诊断与处理主讲人许锡奎2007年3月1日昏迷的诊断与处理主讲人许锡奎一、定义昏迷是高级神经活动严重抑制的一种临床表现，特点表现为意识丧失，对各种刺激失去正常反应，随意运动和感觉丧失。意识的内容即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。二、昏迷的分期昏迷程度疼痛刺激无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征（血压、呼吸等）浅昏迷有反应可有存在存在无变化中度昏迷重刺激有反应很少减弱或消失迟钝轻度变化深度昏迷无反应无消失消失明显变化三、昏迷的病因诊断对于一个昏迷病人，医生应该快速、认真、准确地进行生命体征检查和神经系统检查，必要的病史询问，同时采取积极的急救治疗措施，在此基础上判断昏迷的病因。第一类：有明显定位体征，无脑膜刺激征者。Ａ、急性起病：ａ、脑出血；ｂ、脑血栓形成；ｃ、脑栓塞；ｄ、脑外伤。Ｂ、亚急性或慢性起病：ａ、脑肿瘤；ｂ、脑脓肿；ｃ、静脉窦血栓形成。ｄ、某些脑炎。第二类：无明显神经系统定位体征，有脑膜刺激征和脑脊液改变。Ａ、急性起病：ａ、脑脊液血性—蛛网膜下腔出血；ｂ、脑脊液炎性改变—各种脑炎和化脓性脑膜炎。Ｂ、亚急性起病：ａ、结核性脑膜炎；ｂ、隐球菌脑膜炎；ｃ、蛛网膜炎。第三类：无神经系统定位体征，又无脑膜刺激征，需从病史、体征、化验和特殊检查进一步分析。Ａ、急性起病：ａ、严重感染：①、季节不定－败血症；②、冬季常见－中毒性肺炎；③、夏季常见－中毒性痢疾、脑型疟疾；ｂ、无感染：①、各种中毒－农药、一氧化碳；②、其他：中暑、电击、溺水、癫痫Ｂ、原发病基础上起病：ａ、代谢障碍：①、尿毒症；②、肝性昏迷；③、糖尿病昏迷；④、脱水及酸碱中毒等。ｂ、内分泌病：①、垂体功能减退危象；②、急性肾上腺皮质功能减退；③、甲状腺机能减退。Ｃ、其他：①、心源性脑缺血综合征；②、肺性脑病。四、昏迷检查步骤、诊断及其意义对一个昏迷病人，应立即进行以下四个方面的工作：①、生命体征检查；②、必要的急救治疗；③、必要的病史询问；④、必要的体格检查和辅助检查。１、生命体征检查：血压、脉搏、四肢末梢循环和呼吸频率、节律和深度，以及瞳孔大小、对光反应等检查。２、必要的急救治疗：如有休克、呼衰、脑疝等症状和体征应立即进行紧急处理，以免延误病情。３、必要的病史询问：询问病史的目的在于提供进一步的检查和诊断线索；有些病史是昏迷诊断的唯一证据。如中暑、电击、溺水、癫痫、一氧化碳中毒、农药及其他药物中毒等。注意：询问病史的内容应包括现病史和既往史。根据现病史：１）、有外伤史：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等；２）、有中毒史：一氧化碳中毒、酒精中毒、农药及其他药物中毒等；３）、突然起病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、急性心肌梗塞等；４）、发热在先：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾等；５）、前驱症状为剧烈头痛：脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等；６）、伴有抽搐：癫痫、脑血管病、脑肿瘤、脑寄生虫等。根据既往史：１）、有外伤史：外伤后立即昏迷考虑脑震荡、脑挫裂伤；外伤后中间有清醒期考虑蛛网膜下腔出血；外伤后数日或数月内出现昏迷考虑硬膜下血肿；２）、有高血压病史：脑出血、脑梗塞、高血压脑病等；３）、有心脏病史：脑栓塞、心脑综合征等；４）、有糖尿病史：糖尿病性昏迷（糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒）及低血糖性昏迷（用胰岛素或服降糖药）；５）、有肾病史：考虑尿毒症性昏迷及低盐综合症（利尿所致低钠、低氯血症）；６）、有慢性肺部疾病病史：肺性脑病；７）、有肝病史：肝性脑病；８）、有癌症病史：脑及脑膜转移癌；９）、既往有昏迷发作史：考虑癫痫、脑梗塞和脑肿瘤等（尤其是中线肿瘤）；１０）、有中耳及鼻部感染史：考虑脑膜炎、脑炎、脑脓肿等；１１）、有内分泌病史：甲亢危象、肾上腺功能不全、垂体性昏迷等。４、根据体格检查情况：１）、视诊：Ａ、眼：ａ、双侧瞳孔呈针尖样大小－有机磷农药中毒、桥脑出血及吗啡、阿片类药物中毒；ｂ、双侧瞳孔散大－颠茄、阿托品中毒或垂危征象；ｃ、巩膜黄染－肝性昏迷（可同时伴有批扑翼样震颤）；Ｂ、皮肤：有皮疹或瘀斑－败血症、流脑、流行性出血热等；Ｃ、口唇：ａ、口唇发绀－缺氧如窒息、自缢和肺性脑病等；ｂ、口唇樱桃红一氧化碳中毒、严重酸中毒；ｃ、口周单纯疱疹－病脑、流脑、大叶性肺炎；ｄ、口腔广泛糜烂或瘀斑－酸碱等药物中毒。Ｄ、耳：中耳流脓－耳源性颅内合并症。Ｅ、呼吸：ａ、深大－酸中毒、糖尿病酮症；ｂ、鼾声呼吸－脑出血、安眠药中毒。Ａ、大蒜味－有机磷农药中毒；Ｂ、肝臭味－肝昏迷；Ｃ、尿味－尿毒症；Ｄ、烂苹果味－糖尿病酮症酸中毒；Ｅ、酒味－酒精中毒。２）、嗅诊：嗅呼吸及口腔气味。３）、听诊：Ａ、有肺部体症伴休克－中毒性肺炎所致的感染性休克；Ｂ、昏迷（瞬间抽搐、心音听不到）－心源性脑缺血综合症；Ｃ、心房纤颤（风心、冠心）－脑栓塞。４）、血压：Ａ、血压升高、抽搐－高血压脑病、脑出血、尿毒症等；Ｂ、血压低（休克）—各种原因休克的晚期、缺血性脑血管病。５、必要的实验室和特殊检查：１）、血常规：高烧昏迷伴白细胞增高、中性细胞增高可考虑严重感染所致之昏迷；２）、尿：ａ、尿糖（＋＋＋）－糖尿病；ｂ、尿蛋白管型－尿毒症；ｃ、尿三胆（＋）－肝昏迷。３）、大便脓球：－中毒性痢疾。４）、血糖：ａ、增高—糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒；ｂ、降低—低血糖昏迷。５）、血肌酐、尿素氮升高：尿毒症性昏迷。６）、电解质异常：低钠、高钠。７）、肝功异常：肝昏迷、心脏疾病、休克等。８）、心电图：ａ、心肌梗塞－心脑卒中、脑栓塞；ｂ、心房纤颤－脑栓塞；ｃ、房室传导阻滞－阿－斯综合症。９）、ＣＴ－出血和缺血性脑血管病、脑外伤、脑积水、脑水肿、脑脓肿、脑肿瘤等。１０）、眼底：ａ、视乳头水肿－提示颅内压增高；ｂ、糖尿病性视网膜炎－提示糖尿病；ｃ、蛋白性视网膜炎－提示尿毒症；ｄ、广泛性视网膜出血－见于蛛网膜下腔出血。１１）、脑脊液：ａ、压力增高－颅内压增高；ｂ、血性脑脊液－颅内出血；ｃ、脑脊液细胞数增高－化脓性、结核性脑膜炎等；ｄ、蛋白细胞分离－格林－巴利综合症。五、昏迷病人的处理１、病因治疗：由于昏迷的病因比较复杂，应明确病因，全面综合判断，迅速采取积极有力的治疗措施，打破恶性循环，挽救患者生命。２、对症治疗：恢复脑功能，防止并发症，最大限度的恢复劳动力。如：１）、颅内压增高－脱水降颅压治疗；２）、抽搐－抗癫痫药物治疗；３）、休克－抗休克治疗；４）、呼吸、循环衰竭－及时采取相关复苏措施，恢复呼吸和循环功能；５）、护理－吸痰、翻身等，防止坠积性肺炎和褥疮等。感谢医务部对本次讲座的大力支持！感谢各业务科室同人光临本次讲座！２００７年３月６日