昏迷的诊断思路及处理

昏迷的诊断思路及处理钦州市第一人民医院主任医师潘海波了解昏迷的病因和发病机理；熟悉昏迷的概念及临床表现；掌握昏迷病人的识别、急救、转诊和注意事项。【要求】【意识概念】意识：中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力。包括：意识内容、觉醒状态。【意识概念】意识意识内容觉醒状态•大脑皮质功能活动记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动。•脑干网状上行激活系统维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态。反射弧：【反射弧概念】•实现反射活动的神经结构。•由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器组成。是最严重的意识障碍；对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒；无目的自主活动。【昏迷的概念】严重的意识障碍；随意运动丧失；对外界刺激失去正常反应；运动、感觉和反射功能障碍。【昏迷的特征】意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷重度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态极重度昏迷【临床特点与识别】觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷重度昏迷•病理性睡眠过多过深•各种刺激能被唤醒•能正确回答和做出各种反应•刺激停止后即入睡•处于熟睡状态，不易唤醒•持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避•可作简短而模糊的回答•很快又再入睡极重度昏迷【临床特点与识别】昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷•意识大部分丧失，无自主运动；•对声、光刺激无反应；•对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；•角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。•对周围事物及各种刺激均无反应；•对于剧烈刺激或可出现防御反射；•角膜反射减弱；•瞳孔对光反射迟钝；•眼球无运动。•全身肌肉松弛；•对各种刺激全无反应；•深、浅反射均消失。【临床特点与识别】脑死亡诊断标准：脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。临床判断：深昏迷；脑干反射全部消失；无自主呼吸。【临床特点与识别】【识别】识别思路一、病史二、昏迷程度的判断三、病因诊断四、鉴别诊断起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况过去史【病史】详细了解病史起病形式突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者：急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、阿-斯综合征、严重颅脑外伤等。缓慢起病，逐渐加重：颅内占位性病变、中枢感染、中毒或代谢性脑病等。【昏迷快速判断】首发症状以剧烈头痛起病者：蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。以高热起病者：感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等。以早期表现为精神症状者：脑炎、中毒、颅内占位病变等。以眩晕或头晕为首发症状者：脑血管疾病、颅内占位病变等。【昏迷快速判断】了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况，寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激因素。工作生活情况【昏迷快速判断】【昏迷快速判断】立即昏迷：脑震荡、脑挫裂伤外伤后：有中间清醒期：硬膜外血肿数日/月后昏迷：慢性硬膜下血肿高血压：高血压脑病、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血糖尿病：酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷肾病：尿毒症昏迷、低盐综合征（利尿剂应用）既往史【昏迷快速判断】心脏病：心肌梗死、阿-斯综合征、脑栓塞肝脏病：肝性昏迷、门脉性脑病慢性肺病：肺性脑病肿瘤：脑转移、癌性神经病耳鼻感染：脑脓肿、脑膜炎、脑炎内分泌病：垂体危象、肾上腺皮质危象、甲亢危象、甲状腺功能减退症危象既往史【昏迷快速判断】氨臭味：尿毒症肝臭味：肝性脑病烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒大蒜味：有机磷农药中毒酒味：酒精中毒呼吸气味【昏迷快速判断】肌肉颤搐：尿毒症、肺性脑病扑翼样震颤：肝性脑病、肺性脑病阵发性抽搐：CO中毒、阿托品等药中毒癫痫发作：高血压脑病、脑出血、颅脑损伤舞蹈样动作：风湿性脑病不随意运动的诊断【昏迷快速判断】口唇樱桃红：CO中毒呼气大蒜味：有机磷农药中毒低体温、低血压：镇静药物中毒瞳孔缩小：有机磷农药中毒、镇静药物中毒瞳孔散大：阿托品中毒中毒性疾病体征特点心源性昏迷←严重心衰、心律失常、心源性休克；肺源性昏迷←慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象；肝源性昏迷←黄疸、肝硬化体征、肝功能明显异常；肾源性昏迷←少尿、无尿、贫血、血压高、肾功异常；脑源性昏迷←无全身疾病表现，但有CNS局灶体征。【五大脏器与昏迷】病人来诊是否需要抢救问诊体格检查实验室检查特殊检查对昏迷的急诊病人应及时边抢救边诊断，寻找原因并处理，防止造成大脑不可逆性损害，切忌不看病人，先做过于详细的询问而贻误抢救时机。【昏迷病人诊治流程】对指导抢救，判断预后具有重要意义按临床表现分级格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法【昏迷程度的判断】评定项目反应评分无反应1疼痛刺激引起睁眼2呼之睁眼3睁眼动作自动睁眼4无反应1言语难辩（呻吟）2言语错乱3言语不当（回答错误）4言语反应言语正常（回答正确）5无反应1刺痛肢体异常伸直2刺痛肢体异常屈曲3对刺痛能回缩躲避4对刺痛能有定向动作5运动反应正常6格拉斯哥昏迷计分法最高15分，最低3分，≤7分为昏迷，≤3分为为脑死亡或预后不良病史是打开昏迷病因诊断的钥匙；体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤；辅助检查是确诊的重要方法和依据。【昏迷的诊断程序】【病因诊断】颅内颅外（全身性）颅内疾病局限性神经体征（颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等）：常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等。脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等【病因诊断】原发病变在颅外的脏器；继发性脑弥散性损害；脑损害为非特异性；无局限性神经体征，无脑膜刺激征。全身性疾病【病因诊断】主要见于：内分泌与代谢障碍严重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性损害水、电解质平衡紊乱全身性疾病【病因诊断】病史体检辅助检查【病因诊断】血压呼吸循环（心脏、末梢）头部情况瞳孔眼球位置皮肤、粘膜躯体运动功能有否病理神经反射、脑膜刺激症等【病因诊断】实验室检查：三大常规、血糖等；影像学检查：心电图、X线、CT、MR等。【辅助检查】精神抑制状态：癔病精神病性木僵：精神分裂症闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断。【鉴别诊断】【体格检查与昏迷病因关系】有神经系统定位体征锥体束征㈩：脑出血、脑水肿、脑血栓、脑栓塞、脑肿瘤等；伴发热：流脑、乙脑、结核脑膜刺激征㈩：性脑膜炎、虚性脑膜炎；不伴发热：蛛网膜下腔出血。【体格检查与昏迷病因关系】无神经系统定位体征原发病上渐发生：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、功能性胰岛细胞瘤、甲状腺危象、肾上腺皮质危象等；无原发病急起病：有感染：感染中毒性脑病；无感染：CO中毒、安眠药中毒、有机磷农药中毒等。眼球运动：消失示预后不良。瞳孔对光反射：如消失3天后仍不恢复，提示预后很差或至少遗留中重度残废。去大脑强直发作：不作为严重脑干损害的指标，对预后判断不及眼球运动和瞳孔对光反射可靠。昏迷持续时间：•非外伤性昏迷：一般在1周内或醒转或死亡；•缺氧性脑病：在3天内清醒可望痊愈且无严重残废；•心跳停止后复苏：如1小时内对痛有反应，有100%完全恢复可能；•昏迷6-24小时约10%可获痊愈，＞48小时的生存希望变小。脑电图：反复描记12小时对预后判断的正确率可达80%。【昏迷病人预后】及时生命支持措施及时病因治疗恢复脑功能防治并发症【昏迷病人处理原则】【昏迷病人处理原则】颅内外病因大脑功能紊乱高级神经活动受抑制昏迷脑水肿脱水剂病因治疗降温、减少脑耗氧量代谢促进剂苏醒剂呼吸衰竭循环衰竭呼吸兴奋剂抗休克水电解质紊乱、吸入性肺炎、并发感染、褥疮、口腔炎、结膜炎、缺氧、抽搐、大小便潴留或失禁、体温调节异常。←←←保持呼吸道通畅打开气道：如呼吸停止按CPR处理充分吸痰【维持基础生命功能】供氧，维持呼吸功能监测血氧饱和度鼻导管给氧面罩-气囊供氧气管内插管-人工呼吸机【维持基础生命功能】【】判断循环情况大动脉搏动末梢循环情况SaO2血压维持基础循环功能尽快建立静脉通道【处理各种危象】昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷：50%GS40-80ml,iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷：输液及胰岛素治疗。高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象：20%甘露醇125～250毫升，20～30分钟内静滴。【处理各种危象】【昏迷急救侧重】院前抢救：分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施。院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。【昏迷病人院前处理】应迅速联系转上级医院；转运前要做初步抢救处理；侧卧或头偏一侧的仰卧，保持呼吸道通畅；吸氧，输液（一般用生理盐水，16-40滴/分）；转运过程必须有医务人员护送，密切观察生命体征，做好相应的抢救准备。【院内抢救】一般处理：抢救室或监护室监测生命体征护理：预防褥疮、口腔炎、呼吸道、尿路感染等。加强支持治疗在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持；维持营养和热量；注意水、电解质平衡。【院内抢救】高渗脱水剂利尿剂胶体脱水剂肾上腺皮质激素【脑水肿和脑疝的处理】低血糖：补糖；颅内出血或颅内肿瘤：尽快进行手术大量出血者：及时支持循环、输血和应用止血剂脑膜炎：足量有效的抗生素、或抗病毒治疗；癫痫持续状态：抗癫痫治疗；全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理。【病因治疗】降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧：可采用头部降温法；促进脑细胞代谢药物的应用：能量合剂、脑活素、脑复康等；中枢神经系统苏醒剂的应用：纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静。【促进脑功能恢复】转运设施：120救护车保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能避免长途搬运和颠簸密切监测生命体征防止各种管道脱落加强通讯联系途中抢救【昏迷病人转运注意事项】