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第三章外科基本技能第三节换药术一、教学内容1、操作目的1)检查伤口的愈合情况和变化，及时发现伤口感染，更换敷料。2)清洁伤口，去除伤口周围脓液、渗出物或分泌物，维持良好的伤口局部环境，促进伤口愈合。3)观察伤口引流物引流状况，适时更换或拔除引流。4)缝合伤口愈合后进行拆线操作。2、适应症1)换药适应症a)术后无菌伤口，如无特殊反应，3天后第一次换药。b)感染伤口，分泌物较多，应每天换药一次。c)新鲜肉芽创面，每1-2天换药一次。d)有烟卷、皮片、纱条等引流物的伤口，每日换药1-2次。e)外层敷料渗湿的伤口，随时换药并更换敷料。2)拆线适应症a)头面颈部手术后4-5日。b)下腹部、会阴部手术后6-7日。c)胸部、上腹部、背部、臀部手术后7-9日。d)四肢手术后10-12日。e)近关节处手术和减张缝线需14日。f)伤口术后有明显感染症状者应提前拆线。g)年老、营养不良患者可延迟拆线时间，也可采用间断拆线。【延迟拆线指征】a.严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。b.严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。c.老年体弱及婴幼儿患者伤口愈合不良者。d.伴有呼吸道感染，咳嗽没有控制的胸、腹部切口。e.切口局部水肿明显且持续时间较长者。f.有糖尿病史者。g.服用糖皮质激素者。h.腹内压增高，大量腹水的腹部切口。3)拔除（更换）引流适应症a)一般引流管应该在引流液明显减少甚至消失后方可拔除。并没有一个具体的数值规定何时可以拔管，但一般至少应小于20ml/日。但引流量减少也只是一个不确定的概念，临床上更重要的是观察引流量减少的趋势以及持续的时间。同时，引流物的性状也很重要，只有清亮色淡的引流物才能提示拔管，有特殊性状的引流物时（如鲜血样、胆汁样、脓性等）拔管需慎重。但如果每日腹腔引流物很多怀疑有腹水的可能，也需及时拔除引流管以防止水电解质失衡及蛋白丢失。b)直接引流到敷料上的引流物（橡皮膜、纱条等）一般在1-2天后即予拔除或更换。但烟卷引流更换需在术后5-7天待窦道形成后方可实行。c)与空腔脏器相贯通的引流管至少需14天后方可考虑拔除，一般均在1个月以后更为稳妥。【T管拔除指征】a.时间超过2周；b.T管引流胆汁量日渐减少，大便颜色正常；c.夹闭T管48-72小时患者无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等症状出现；d.行T管逆行胆道造影证明胆道、十二指肠间通畅，无残余结石；e.行胆道镜检必须在术后6周以后方能进行。3、操作流程图1)单纯换药操作流程1.戴好帽子口罩，七步洗手。2.保护患者隐私，请无关人员离场并拉好屏风，或带病人去换药室。3.核对病人姓名、年龄、性别、床号、住院号。4.告知病人此次操作目的，帮助患者取舒适体位，注意保暖。5.询问病人伤口感觉，观察外层敷料情况。操作者准备物品准备1.消毒用品：络合碘或酒精1瓶，免洗消毒液1瓶2.换药包1个（内置2弯盘及2止血钳）3.无菌纱布缸1个，无菌棉球缸1个，持物筒1个，胶带1卷，分类垃圾桶1套1.再次洗手。2.核对换药包消毒日期是否在时限内，打开换药包，将此次操作需要的碘伏（或酒精）棉球及敷料放入换药包中。3.将换药包内一弯盘置于病人身侧。床旁准备1.站在病人右侧，揭开敷料（外层敷料可用手揭开，内层敷料必须用镊子或血管钳揭开）。2.用碘伏（或酒精）棉球由内至外消毒切口及周围皮肤5-6cm，消毒范围应超出纱布覆盖范围，每次消毒的范围应较上次消毒范围小（消毒时注意询问病人伤口感觉），消毒3次。3.覆盖敷料（6-8层），无菌纱布擦净敷料周围络合碘，胶布固定。换药操作操作后处理1.将病人衣物及被褥恢复原样，并向病人交待换药后注意事项。2.清理物品，垃圾分类处理。3.再次洗手2)换药+拆线操作流程1.戴好帽子口罩，七步洗手。2.保护患者隐私，请无关人员离场并拉好屏风，或带病人去换药室。3.核对病人姓名、年龄、性别、床号、住院号。4.告知病人此次操作目的，帮助患者取舒适体位，注意保暖。5.询问病人伤口感觉，观察外层敷料情况。操作者准备物品准备1.消毒用品：络合碘或酒精1瓶，免洗消毒液1瓶2.换药包1个（内置2弯盘及2止血钳）3.无菌纱布缸1个，无菌棉球缸1个，持物筒1个，剪刀1把，胶带1卷，分类垃圾桶1套1.再次洗手。2.核对换药包消毒日期是否在时限内，打开换药包，将此次操作需要的碘伏（或酒精）棉球及敷料、剪刀放入换药包中。3.将换药包内一弯盘置于病人身侧。床旁准备伤口消毒1.站在病人右侧，揭开敷料（外层敷料可用手揭开，内层敷料必须用镊子或血管钳揭开）。2.用碘伏（或酒精）棉球由内至外消毒切口及周围皮肤5-6cm，消毒范围应超出纱布覆盖范围，每次消毒的范围应较上次消毒范围小（消毒时注意询问病人伤口感觉），消毒2次。1.选择正确拆线方式（全拆或间断拆）。拆线操作2.用无齿镊或血管钳轻提缝合口上打结的线头，使埋于皮肤的缝线露出，用线剪将线头下方露出部剪断，轻轻抽出，抽线方向应为向伤口方向抽（拆线时注意询问患者伤口感觉）。3.拆完缝线后，用碘伏（或酒精）棉球再消毒1次。4.覆盖敷料（6-8层），无菌纱布擦净敷料周围络合碘，胶布固定。操作后处理1.将病人衣物及被褥恢复原样，并向病人交待换药后注意事项。2.清理物品，垃圾分类处理。3.再次洗手3)换药+拔除引流操作流程1.戴好帽子口罩，七步洗手。2.保护患者隐私，请无关人员离场并拉好屏风，或带病人去换药室。3.核对病人姓名、年龄、性别、床号、住院号。4.告知病人此次操作目的，帮助患者取舒适体位，注意保暖。5.询问病人伤口感觉，观察外层敷料情况。操作者准备物品准备1.消毒用品：络合碘或酒精1瓶，免洗消毒液1瓶2.换药包1个（内置2弯盘及2止血钳）3.无菌纱布缸1个，无菌棉球缸1个，持物筒1个，剪刀1把，凡士林引流条1根，胶带1卷，分类垃圾桶1套1.再次洗手。2.核对换药包消毒日期是否在时限内，打开换药包，将此次操作需要的碘伏（或酒精）棉球及敷料、剪刀放入换药包中。3.将换药包内一弯盘置于病人身侧。床旁准备伤口消毒1.站在病人右侧，揭开敷料（外层敷料可用手揭开，内层敷料必须用镊子或血管钳揭开）。2.用碘伏（或酒精）棉球由内至外消毒切口及周围皮肤5-6cm，消毒范围应超出纱布覆盖范围，每次消毒的范围应较上次消毒范围小（消毒时注意询问病人伤口感觉），先消毒切口再消毒引流管，引流管消毒由近皮肤端向远皮肤端消毒，先消毒1次。1.用剪刀拆除固定引流管的缝线。2.用血管钳将引流管拔出（拔管后注意观察引流管是否完整）。3.如拔出管为长期放置的管道（如T管、膀胱造瘘管等），引流管出口应塞凡士林纱条填塞（勿塞太深）4.拔管完毕后，用碘伏（或酒精）棉球再消毒2次。5.覆盖敷料（6-8层），无菌纱布擦净敷料周围络合碘，胶布固定。拔除引流管操作后处理1.将病人衣物及被褥恢复原样，并向病人交待换药后注意事项。2.清理物品，垃圾分类处理。3.再次洗手4)感染伤口换药操作流程1.戴好帽子口罩，七步洗手。2.保护患者隐私，请无关人员离场并拉好屏风，或带病人去换药室。3.核对病人姓名、年龄、性别、床号、住院号。4.告知病人此次操作目的，帮助患者取舒适体位，注意保暖。5.询问病人伤口感觉，观察外层敷料情况。操作者准备物品准备1.消毒用品：络合碘或酒精1瓶，3%过氧化氢和无菌生理盐水各1瓶，免洗消毒液1瓶2.换药包1个（内置2弯盘及2止血钳）3.无菌纱布缸1个，无菌棉球缸1个，持物筒1个，剪刀1把，碘仿引流条数根，胶带1卷，分类垃圾桶1套1.再次洗手。2.核对换药包消毒日期是否在时限内，打开换药包，将此次操作需要的碘伏（或酒精）棉球及敷料、剪刀放入换药包中。3.将换药包内一弯盘置于病人身侧。床旁准备伤口消毒1.站在病人右侧，揭开敷料（外层敷料可用手揭开，内层敷料必须用镊子或血管钳揭开）。2.先用生理盐水棉球拭尽伤口周围渗出物。3.用碘伏（或酒精）棉球由外至内消毒切口及周围皮肤5-6cm，消毒范围应超出纱布覆盖范围，每次消毒的范围应较上次消毒范围小（消毒时注意询问病人伤口感觉），先消毒2次。伤口处理1.若感染处还有缝线则先拆除缝线（或部分拆除感染处缝线）2.多次双氧水+生理盐水依次反复清洗脓腔直至创面肉眼所见基本清洁3.置入引流物（碘仿纱条或盐水纱条，不推荐使用凡士林纱条）1.再用碘伏（或酒精）棉球由内至外消毒切口及周围皮肤2次。2.覆盖敷料应较普通换药多而厚，无菌纱布擦净敷料周围络合碘，胶布固定。再次消毒操作后处理1.将病人衣物及被褥恢复原样，并向病人交待换药后注意事项。2.清理物品，垃圾分类处理。3.再次洗手二、教学经验1、注意事项【换药前准备】1)病人准备：①告知病人换药的目的、操作过程及换药过程中可能出现的不适，让病人配合医师的操作；②帮助病人采取舒适的体位，但同时必须保证适宜换药操作和伤口的充分暴露；③注意病人保暖，防止着凉；④如预估换药过程中可能出现较剧烈的疼痛，或者病人极度紧张不安不能配合，可以在换药前给予病人必要的镇痛镇静措施。2)操作者准备：①正确安排换药时间，病房清扫后半小时内以及病人正在进食、睡眠的时候不安排换药；②换药地点的选择可以在病房床旁或者专门的换药室，但优先在换药室为佳，尤其是伤口较复杂、换药用品较多、参加人员较多或病房环境不适于换药时；③正确安排换药的顺序，给多个病人进行换药时，应该先处理清洁伤口，再处理感染伤口，最后处理特殊伤口，以避免交叉感染；④操作者自身也应做好准备，应穿戴清洁的工作衣、帽和口罩，换药前后均应规范洗手，同时进行多个病人换药时，每次操作前后均应洗手；⑤换药时操作者佩戴手套并非必须，除非需佩戴无菌手套直接接触伤口或者无菌换药物品。3)物品准备：①根据病人的病情和换药的目的以及换药前预估的病人伤口情况，准备充分的物品，不宜盲目准备过多，更不应准备过少，应尽量减少换药过程中因物品准备不足而多次临时添加物品的现象；②一般换药中均需准备的物品包括：换药车1辆，换药车上层置换药包（内置2个弯盘及2把止血钳或有、无齿镊各1把）、络合碘或酒精1瓶、无菌纱布缸1个、无菌干棉球缸1个、持物筒1个、胶带1卷、免洗消毒液1瓶（换药前后洗手用），换药车下层置分类垃圾桶1套；③如需拆线操作，需多准备无菌剪1把；如需拔除引流，需多准备无菌剪1把和凡士林纱条1根；如感染伤口换药，需多准备无菌剪1把、碘仿引流条数根、双氧水1瓶、无菌生理盐水1瓶等；④根据换药目的和伤口情况的不同，还可能需要准备的物品包括探针、注射器、汽油（或松节油）、棉签、穿刺针、酒精灯、打火机、胸腹带、绷带等。【换药操作】1)换药时必须严格遵循无菌原则。基本上以下所述换药操作需注意事项均围绕无菌原则应如何遵循进行强调。2)换药前必须规范七步洗手，洗手完毕后操作者手方能接触换药车上相对清洁区物品，特别提醒操作者如手接触污染区后必需要再次洗手才能再次接触相对清洁区。3)揭开敷料时外层敷料用手揭开，内层敷料用镊子或血管钳揭开。如伤口有分泌物或渗血等干结导致内层敷料黏着于皮肤，可用盐水或碘伏浸泡湿润后再揭开，以免暴力撕脱导致伤口受损。这里需要强调的一点是如果内层敷料并没有黏着于皮肤，此时不需要强求一定要保留内层敷料然后用钳子去揭开，用手揭敷料时内外层敷料直接一起被揭开是允许的。4)换药清理伤口时需采取双手执钳（镊）操作法。一把止血钳可以直接接触伤口（非清洁钳），另一把止血钳专用于从弯盘中夹取无菌物品（清洁钳），递给接触伤口的止血钳，两钳不可相碰，钳尖均应朝下，原则上传递物品时清洁钳钳尖应高于非清洁钳钳尖。5)消毒顺序、范围及次数：如为清洁切口，消毒顺序应由内向外消毒切口及周围皮肤5-6cm，消毒范围应超出纱布覆盖范围，每次消毒的范围应较上次消毒范围小，消毒3次；如为感染伤口，消毒顺序应由外向内消毒切口及周围皮肤5-6cm，消毒范围应超出纱布覆盖范围，每次消毒的范围应较上次消毒范围小，先消毒2次后，再将感染伤口处用消毒药水处理完毕，此时该伤口已转换成较清洁伤口，故接下来的消毒顺序应改为由内向外继续消毒切口及周围皮肤，每次消毒的范围应较上次消毒范围小，再消毒2次即可。如清洁伤口周围有引流（管），消毒顺序应由内向外，避开引流管口周围，