百草枯中毒的血液净化治疗

百草枯中毒的血液净化治疗百草枯(paraquat，PQ)，是目前世界范围内广泛使用的有机杂环类除草剂。致死剂量：1-4g，20%原液5-10ml病死率：总病死率为30%-75%，口服20%原液者则高达95%背景资料吸收途径：皮肤黏膜、呼吸道、消化道吸收分布特点:口服吸收率为5～15%,吸收后2小时血浆浓度达到峰值,并迅速分布到肺、肾脏、肝、脑等器官，15～20小时后血浆浓度缓慢下降,以原型从肾脏排出。背景资料毒理学简介百草枯可损害的器官：肝、肾、脑、肺。肺为主要靶器官：肺内PQ浓度为血液浓度的10-90倍肺损害的主要表现：肺水肿、肺出血、肺纤维化毒理学简介肺外损害：可逆转肺损害：不可逆转。中毒者常因ARDS或肺纤维化死于呼吸衰竭中毒机制PQ的中毒机制：氧自由基产生学说脂质过氧化损伤(LPO)学说线粒体损伤学说DNA损伤及细胞凋亡学说酶失衡学说炎症介质学说治疗措施清除体内尚未吸收的百草枯促进已吸收百草枯的排出其他综合治疗血液净化疗法:血液净化疗法是把患者的血液引出体外，并通过一种净化装置，去除血液中的毒物和代谢废物，使血液得以净化和达到治疗疾病的作用。这个过程统称为血液净化。常见的血液净化疗法有：如血液灌流(hemoperfusion,HP)、血液透析(hemodialysis,HD)、血液滤过(hemofiltration,HF)、血液透析滤过(hemodiafiltrationHDF)、血浆置换(plasmaexchange,plasmaphoresis,PE)、连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapies,CRRT)和分子吸附再循环系统(molecularadsorbrntreciyculatingsystem,MARS)等。清除范围：水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500D以下）的药物或毒物。临床应用：甲醇、乙醇、锂盐（绝对适应症弥散血液透析（HD）血液滤过(HF)清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。临床应用：较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。对流血浆置换（PE）清除范围：主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质。适应症：原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用。血液灌流是借助于体外循环使血液通过有吸附作用的装置（吸附罐）来清除血液中外源性或内源性毒物，从而达到血液净化的一种方法。血液灌流（HP）原理：血液吸附器的比较活性碳HA树脂比表面积1000m2/g1500m2/g孔径大小不一可调节,一般在13—15nm之间吸附谱广泛相对特异性吸附强度相对小大机械强度颗粒易脱落好主要吸附无选择性相对特异选择性物质各种分子量500—50000道尔顿主要适应症药物中毒药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性差好1976年由OkonekS在ArchToxicol上发表的文章首先报道了应用HD和HP治疗百草枯中毒的临床实验。HD显示：当百草枯的血清药物浓度为20ppm时,清除有效当百草枯的血清药物浓度为1～2ppm时,不能清除。HP显示：总的来说对清除百草枯是效的。在血清药物浓度是1～2ppm时,对百草枯的清除率是血液透析的5～7倍。HP与HD在清除百草枯中的比较由于百草枯中毒后，血浆百草枯浓度很快达到峰值，然后很快分布于全身组织中，在10h内浓度很快下降。一旦进入人体的储存，在循环中只有很少的部分存在，它就很难通过HP被清除体外。那么，HP能否改善百草枯中毒的预后呢？HP在治疗百草枯中的作用BismuthC等在Eliminationofparaquat(1987年)中认为,HD和HP对血液中百草枯清除的效能和百草枯中毒的极差预后(即使血液,尿中的药物浓度非常低)之间,有着很大的矛盾。实验证实HP能有效地清除血液中的毒素,但是并不能提高生存率。另外，一旦停止HP,很快血浆中的百草枯浓度就会发生反弹，将有一部分药物从组织中再释放出来。基于这个原因,有研究者便推荐进行连续性的血液灌流，以期望取得理想的疗效。HP在治疗百草枯中的作用HP在治疗百草枯中的作用ComparisonbetweenKidneyandHPeliminationaccordingtoPQconcentration.NotethattheintersectionofthetwolinesfromtherenalandHPeliminationequationwasat5.3µg/mL.ComparisonbetweenKidneyandHPeliminationaccordingtothecreatinineclearance.Whenrenalfunctionstayswithinthenormalrange,therenalPQeliminationrateishigherthanorjustasgoodastheHP.However,asthecreatinineclearancedecreases,thePQeliminationbyHPwasmoreeffectivethantherenalelimination.该试验认为：百草枯中毒的患者应早期行HP，特别是那些有肾功能损害的患者和血浆百草枯浓度高的患者1982年,TabeiK等设计了实验研究体内和体外活性炭HP对百草枯的清除效能。在进行灌流的15名患者中,有10名在28d内死于呼吸衰竭,有5名存活。未接受血液灌流的8名患者中,有6名在97d内死于呼吸衰竭,另外2名存活。灌流速度为200ml/min时，在160min内,4L溶液(5,10,100ppm)中的93%～99%的百草枯被清除。半数清除时间为16min10s。灌流速度为100ml/min时，半数清除时间为49min30s。结论：血液灌流在清除血液中百草枯是有效的，但是是否能够提高生存率,还需要更多的证据。HP在治疗百草枯中的作用1997年YangTS用家猪进行试验验证HP在百草枯中毒中的作用。第1组:选用4头小母猪口服百草枯70mg/kg，血浆百草枯浓度在1.5～2.5h达到峰值，其肾脏清除率在5～6h时达到最大值，然后很快下降，说明发生肾功能衰竭。4头猪都死亡了。第2组:另外10头小母猪口服百草枯70mg/kg，2h后接受HP。6头猪接受2h的HP，2h的血液灌流清除了5.1%的百草枯，但是实验猪都死亡了。4头猪接受6h的HP，其中3头存活。3头幸存猪的血浆百草枯浓度在中毒后10h都超过2mg/L，这个浓度水平低于那些未治疗而死亡的小母猪。该实验认为，早期的HP对治疗百草枯中毒是有效的。HP在治疗百草枯中的作用尽早进行：中毒后6h内进行反复净化：连续6h净化联合净化：HP+HD百草枯中毒血液净化治疗原则：百草枯存活体会病例1：男，47岁，自服百草枯约40ml，在当地洗胃后3H来我院就诊。入院后连续HP6H，入院后第二天、第三天、第四天各再进行HP2H入院后肌酐一度升高达495.8umol/L，未行HD，1周后降至158.7umol/L百草枯存活体会患者1，男，47岁，口服百草枯3d（2010-10-3）百草枯存活体会患者1，男，47岁，口服百草枯7d（2010-10-7）百草枯存活体会病例2：女，32岁，自服百草枯约50ml，在当地洗胃后6H来我院就诊。入院后立即血液灌流6H。第二天肾功示Cr229ummol/L，再行HP2H第三天肾功示Cr962ummol/L，行HP2H+HD6H第四天肾功示Cr751ummol/L，行HP2H+HD6H此后隔天进行HD第十五天肌酐下降到Cr122ummol/L，患者出院百草枯存活体会患者2，女，32岁，口服百草枯3d（2010-8-24）百草枯存活体会患者2，女，32岁，口服百草枯10d（2010-8-31）百草枯中毒治疗体会尽早行血液净化治疗：由于其特殊的药代动力学—进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。反复行血液净化治疗：有人认为超过6h后净化不能提高生存率。我们有限的体会是：反复净化有效。联合血液净化治疗：对于早期肾功能损害的患者，血液灌流+透析优于单一净化方法。千万不要沉湎于对症处理，错过净化的“黄金时间”。