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序号项目责任目标和要求基准分扣分标准检查结果1科室规章制度建立和落实情况按照质控标准建立并落实本科各项规章制度，并严格执行各项制度和操纵常规，认真履行岗位职责20制度不健全扣5分、制度不落实扣5分、上级检查不合格-10分、未履行职责而影响临床工作-5分2落实质控标准按照上海市医疗(药械管理)质控标准落实本科室质控要求、涉及其他部门项目要及时反馈、沟通、督促20自查一项不达标-5分、没向其他科室反馈信息-3分、质控小组检查一项不达标-10分4各种台账建立情况各种记录登记本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、业务学习等基本、医疗差错登记本等齐全，登记记录完整。交班本主要为新入院病人、危重病人、特殊检查、治疗病人。20台账不齐全-5分；登记、记录不规范-2分、没记录-10分、没执行-10分5医疗环节质量三级查房：住院医师在病人入住2小时内查房，主治医师（如无，副主任医代查房）在入院48小时查房。根据病种和病情，完善相应的疑难病例讨论、入院协议、各项告知等。病人了解病情，有医务人员接待20上级医师查房没有签字-5分、缺乏应有的医疗环节，科主任没有纠正-10分；组长没有纠错-5分医疗科室主任、组长岗位目标责任制考核细则检查日期：检查人：3病历质量管理离院病历三天内审查完毕，纠正病历存在的缺陷，检查各项记录，辅助检查报告单，医疗风险告知要求的项目等是否齐全。暂为回报的，归档时有义务提示病案管理人员。20查病案室病历交接记录，无正当理由超过三天未审查完-5分；发现一处病历缺陷未纠正或未提示-2分，一处重大缺陷-5分