搜索
小儿麻醉小儿年龄范围自出生至12岁。年龄在1月以内者称新生儿，1月~1岁称婴儿，2~3岁称幼儿，4~12岁为儿童。年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。解剖和生理呼吸系统1呼吸道鼻腔鼻孔大小约与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。由于婴儿主要经鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可产生呼吸困难。鼻咽部淋巴组织丰富，腺样体增大，但不影响经鼻腔气管插管。舌体婴儿舌体相对较大，这使得面罩通气和置喉镜比较困难。如果在面罩通气时对下颌施加的压力过大，舌体极易阻塞呼吸道。喉婴儿喉头位置较高，位于第3~4颈椎平面（成人第5~6颈椎平面），且较向头侧及向前，其长轴向下向前，而会厌软骨较大，与声门成45°角，因此会厌常下垂，妨碍声门显露。婴儿有时需用直型喉镜片作气管插管。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，气管导管通过环状软骨后行控制呼吸或肺脏扩张时，可无明显漏气，故婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但6岁以后儿童，喉头最狭窄部位在声门，而声门并不呈圆形，为防止控制呼吸或张肺时漏气，应该用带套囊的导管。气道婴儿气管短，仅长4.0~4.3cm，直径小，新生儿气管直径为3.5~4.0mm（成人10~14mm），环状软骨处的粘膜如水肿1mm，气管直径即减少50%，阻力增加16倍（呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比）。婴儿气管支气管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。婴儿支气管的平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效。2胸廓婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少，难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿及婴儿肋间肌及膈肌中Ⅰ型肌纤维少，Ⅰ型肌纤维可提供重复作功的能力，当Ⅰ型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌。如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也即影响呼吸。3肺新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少，出生后肺泡树继续增长直至8岁，此后肺体积的增加主要是肺泡的扩大。新生儿每一终末肺单位含340个肺泡，总数约24×106个；成人每一终末肺单位含3200个肺泡，总数约300×106个。新生儿肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。呼吸频率与潮气量新生儿潮气量(VT)小，仅20ml，约6~7ml/kg，无效腔量(VD)按体重计，新生儿与成人相同，均为2.2ml/kg，无效腔量与潮气量之比(VD/VT)亦相同（0.3），但新生儿呼吸道容量小，故麻醉时器械无效腔要小。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量（VA）按比例约为成人的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率(而不是容量)来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。功能性余气新生儿时期即存在功能性余气，足以保持对吸入气的缓冲，婴儿功能余气量（FRC）及余气量（RV）与肺总容量（TLC）之比较成人为高，提示呼气后肺部存在较大量的余气。血气分析新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒，血浆HCO3ˉ低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭，可出现明显的右向左分流，合并肺动脉压增高(心排血量有20%~30%分流)，PaO2较低，仅8~10.7kpa（60~80mmHg）。氧耗量新生儿代谢率高，因而其氧耗(6-9ml/kg/min)较成人高(3ml/kg/min)。肺闭合容量新生儿肺闭合容量较大，在正常潮气量的范围内。如果潮气量小于闭合容量，可发生肺泡萎陷、肺内分流。总之，婴儿呼吸系的特征是呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，肋骨呈水平位，膈肌位置高，腹部较膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，容易引起呼吸抑制。而头大、颈短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄，唾液及呼吸道分泌物较多，均有引起呼吸道阻塞的倾向。婴儿有效肺泡面积/kg是成人的1/3，耗氧量/kg是成人的2倍，说明换气效率不佳，故小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理。表58-1新生儿与成人呼吸的比较新生儿成人肺泡通气肺泡通气量（ml/kg/min）100~15050潮气量（ml/kg）67无效腔气量（ml/kg）2.22.2无效腔气量/潮气量0.30.3呼吸频率（次/分）4020肺容量功能余气量（ml/kg）3034余气量（ml/kg）2014功能余气量/肺总容量0.480.40余气量/肺总容量0.330.20呼吸机制总呼吸顺应性120比呼吸顺应性11总气流阻力121比气流阻力11酸碱状态PaCO2（kpa）3.7~3.85.1~5.3血浆HCO3－（mmol/L）17~2224~28PH7.367.40PaO2（kpa）8~10.710.7~13.3AaDO2（kpa）3.3（14~10.7）1.33（14~12.7）循环系统正常新生儿收缩血压是8~10.7kpa（60~80mmHg）。脉搏120~140次/分，随着年龄增长，血压逐渐升高，脉搏亦渐下降。新生儿心排量高，为180-240ml/kg/min，是成人的2-3倍，以满足代谢耗氧量高的需要小儿心血管资料收缩压脉搏心脏指数血红蛋白氧耗量血容量kPa(mmHg)Bpm(L/min·m2)(g/L)(ml/kg·min)(ml/kg)新生儿8.7(65)1302.51706856月12.0(90)1202.01105801岁12.7(95)1202.01205805岁12.7(95)903.712567512岁16.0（120）804.3130370体液平衡和代谢小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的20%，小儿占30%，新生儿占35%~40%。小儿水转换率（turnoverrate）比成人大，婴儿转换率达100ml/kg/d，故婴儿容易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液间隙即空虚，成人脱水10天才达同样水平。细胞外液与细胞内液比率出生后逐渐下降，2岁时与成人相近。小儿新陈代谢率高，氧耗量也高，成人氧耗量3ml/kg·min，小儿6ml/kg·min，故小儿麻醉期间应常规吸氧。新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差，机体糖及脂肪储备少，较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒倾向，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中应适当输注葡萄糖。小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需应用较大剂量的药物，易于出现用药过量及毒性反应。麻醉时应考虑麻醉药的吸收和排泄，从而控制用药剂量。体温调节散热与成人相比，婴儿和儿童体表面积与体重的比例大，因而体热丢失较多。产热婴儿肌肉组织少，寒冷时不能通过寒战或调节行为来代偿。寒冷应激婴儿对寒冷应激的反应时增加去甲肾上腺素的生成从而增加棕色脂肪的代谢。药理特点小儿尤其是新生儿对药物的反应与许多因素有关，包括身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等。新生儿体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，应用水溶性药物时由于分布容积较大，故新生儿按体重给药需较大剂量以达到需要的血液药物浓度。新生儿出生时血脑脊液屏障未发育完全，故许多药物在脑内的浓度比成人高。肝脏是药物代谢的主要器官，药物的代谢速率取决于肝脏的大小和肝微粒体酶系统的代谢能力。肝脏的大小（体积）与体重的比例从出生到成年逐渐缩小。新生儿体内与药物代谢有关的酶系统发育不全，氧化药物的能力最差，而水解药物的能力与成人相仿。新生儿血液及血浆酶的活力和血浆蛋白低，血浆酶活力随着年龄的增长而增加，并与血浆蛋白的增加一致，1岁时达成人值。大多数药物及其代谢产物最终都经肾脏排泄。新生儿肾小球滤过率低，影响药物的排泄。随着年龄增长，肾小球滤过率增高。小儿吸入麻醉药最低肺泡气浓度(MAC)随年龄而改变，早产儿麻醉药需要量比足月新生儿低，新生儿比3月婴儿低，而婴儿则比年长儿和成人麻醉药需要量大，其原因尚未明确。小儿呼吸频率快，心脏指数高，大部分心排血量分布至血管丰富的器官，加上血气分配系数随年龄而有改变，故小儿对吸入麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，但同时也易于过量。麻醉前准备术前必须对病儿进行访视，与病儿建立感情，并取得小儿的信任。从家长处了解病史及过去史，有无变态反应史、出血倾向、肾上腺皮质激素应用史以及麻醉手术史等注意患儿体重，并与预计体重（年龄（岁）×2+8kg）比较，可了解病儿发育营养情况，有无体重过低或超重。注意化验资料，有无低血糖、低血钙以及钾钠情况，有无凝血障碍。。小儿术前禁食时间（h）固体食物、牛奶糖水、果汁6月以下426~36月6336月83麻醉前用药麻醉前用药目的是产生术前镇静和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量。小儿新陈代谢旺盛，术前用药按公斤体重计算，用量较大。1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品0.02mg/kg。1岁以上小儿，可加用镇痛药，吗啡0.08~0.1mg/kg肌肉注射。肌肉注射咪达唑仑0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯胺酮3~4mg/kg混合后肌肉注射口服咪达唑仑0.25~0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，或氯胺酮4~6mg/kg及阿托品0.02~0.04mg/kg直肠内灌注给药咪达唑仑（0.05~0.1mg/kg）、氯胺酮（4~8mg/kg）、硫喷妥钠（20mg/kg）给药途径麻醉方法全身麻醉全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法部位麻醉蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞常用药吸入药氟烷具有无刺激性，不燃烧爆炸，全麻药效强，早期抑制咽喉反射，使呼吸道分泌物减少，便于呼吸管理等优点，是小儿常用的全麻药。恩氟烷是强效吸入全麻药，不燃烧不爆炸，血/气分配系数1.9，麻醉诱导及苏醒快，麻醉深度易于调节。异氟烷是恩氟烷的同分异构体，分子量与恩氟烷相同，其血/气分配系数为1.4，麻醉诱导及苏醒快，代谢降价产物仅0.17%，因此肝肾毒性小。七氟烷血/气分配系数0.63，因此诱导及苏醒迅速，七氟烷MAC比氟烷及异氟烷高，新生儿MAC是3%，1~6月3.3%，6月以上小儿为2.5%。七氟烷气味比异氟烷好，对呼吸道无刺激性，易为病儿所接受。地氟烷血/气分配系数仅0.42，诱导及苏醒迅速，但地氟烷对呼吸道有刺激性，单独诱导时可发生呛咳、屏气、分泌物增加及喉痉挛，临床上常先用氟烷吸入诱导后再改用地氟烷吸入，手术完毕病儿可迅速苏醒。静脉麻药氯胺酮近年来很重视氯胺酮在小儿麻醉的应用，氯胺酮易溶于水，无刺激性，有良好的镇痛作用。氯胺酮不仅静脉注射而且肌肉注射也有效。静脉注射2mg/kg，注射后60~90s后入睡，维持10~15min，肌肉注射5~6mg/kg，2~8min入睡，维持20min。异丙酚是具有高度亲脂性的静脉麻醉药，静脉注射后快速分布至血管丰富的器官，麻醉起效快而平顺，能在一次臂脑循环内发挥作用，呛咳、呃逆发生率低。2.5~3mg/kg达到诱导效果肌肉松弛药琥珀胆碱是目前临床上唯一应用的去极化肌松药，作用起效快，静脉注射1mg/kg后45s即产生满意的肌松作用，可供气管插管。潘库溴铵是非去极化肌松药，小儿应用非去极化肌松药剂量以kg体重计，与成人相同。剂量为0.08mg/kg静脉注射，作用维持30~45min。阿曲库铵是中效非去极化肌松药，其消除不依赖肝肾功能，主要由血浆胆碱酯酶水解。静脉注射0.3~0.6mg/kg，1~2min即可进行气管插管，作用维持15~30min。维库溴铵是潘库溴铵衍生物，肌松强度是潘库溴铵的1.5倍，时效仅潘库溴铵的1/3~1/2，无明显心血管作用。剂量0.08mg/kg，作用维持25~30min。哌库溴铵是长效肌松药，按0.08~0.10mg/kg给药，3~5min起效，可维持肌松90min。本药对心血管系统基本无影响，适用于心血管手术。气管插管气管插管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸管理