【病例分享】第3期-绝经期综合征1例

【病例分享】第3期绝经期综合征1例2014-09-30中国生殖内分泌网【病历资料】该病例来自新疆医科大学第一附属医院妇科生殖中心绝经门诊患者张xx，55岁，医务人员。1、主诉潮热、盗汗、心烦、失眠三年余。2、现病史患者于四年前（51岁）绝经，绝经后即出现潮热、多汗、心烦、易激惹、乏力、睡眠障碍、逐渐出现阴道黏膜皲裂，并伴有心慌、气短等不适症状，日渐加重，有时无法正常生活和工作，曾在工作期间突发眩晕、不能站立、呼吸困难、给予吸氧后缓解，自以为惟患心血管系统疾病，曾经到心血管科就医，给予营养心肌、改善心、脑血管循环药物（具体不详），住院治疗两周，出院后仍无明显改善，上述症状持续达两年多时间，患者无法忍耐，就诊妇科门诊，详细询问患者体征及病史，并完善相关辅助检查后，诊断为：“围绝经期综合征”。详细询问患者家族史和既往史，其母亲患有子宫内膜癌、乳腺癌病史，医生建议患者通过改善饮食、加强运动及调解植物神经功能等方式改善更年期症状，不建议HRT。但患者围绝经期症状频繁发生，以至影响生活，为改善症状，在严密的监护下，先行口服替勃龙每日2.5mg，阴道局部使用雌三醇软膏（欧唯亭）每周2次，一月后，上述症状并无明显改善，且有加重趋势，患者在咨询妇科专业医师后，开始口服安今益，每日1片，仅一周后，所有症状明显缓解，但入眠困难改善不明显，给予阿普唑伦一日一片，尚可入眠，三月后各项不适症状均得以明显改善，检查甘油三酯（TG）从3.6mmol/L→TG：2.94mmol/L。持续服药（安今益）一年余，患者先前的各项不适症状基本消失，能够有序进行日常生活和工作，但睡眠障碍时有发生，停服阿普唑仑改服氯硝西泮，每日口服1/4片可以保障睡眠，至今患者口服安今益两年，平素也注重适当的运动。精神，饮食、睡眠都很正常。血清甘油三酯（TG）从3.6mmol/L→TG：2.21mmol/L→1.6mmol/L；脂肪肝中度变为轻度；3、既往史健康，否认药物过敏史、传染病史及家族遗传病史，无手术及外伤史。G2P1，人流1次。4、妇科检查外阴：经产型，阴道通畅，未见粘膜充血；宫颈：光滑；子宫前位，略小；双附件区未触及包块，无压痛。5、辅助检查2013年单位体检结果血、尿常规、胸片、乳腺超声：未见异常肝脏超声：肝左叶可见1.1*1.0cm无回声区，壁薄，边缘光滑，前壁和后壁回声增强，后方回声显著增强，具有侧方声影，CDFI：囊内和囊壁内均未见血流信号，肝实质回声弥漫细密增强，分布均匀，回声随深度显著衰减。胆囊切除术后，胆总管内径0.6cm，肝内胆管未见扩张。脾、胰、双肾未见异常；提示：脂肪肝，肝左叶囊肿。经阴道超声：子宫大小形态正常，大者约2.0*1.4cm（前壁）境界尚清，规整，宫腔线居中，清晰，内膜厚约0.3cm。左侧附件区探及，约2.6*1.8cm无回声囊肿。右侧附件区（—）。提示：子宫多发肌瘤，左附件区囊性灶。生化检查：肝功、肾功正常；血脂分析：TG：2.21mmol/L;LDL：2.99mmol/L;HDL：1.21mmol/L;CHOL：5.25mmol/L;尿常规：潜血1+；心电图：窦性心律：73次/分宫颈液基细胞学检查：轻度炎症。妇科检查：外阴：阴性；阴道：畅；宫颈：光滑；宫体：前位，略小；附件：左附件增厚。2014年体检结果血、尿常规、凝血功能：均正常；乳腺超声：左侧乳腺10点处可见一个无回声，大小约0.6*0.3cm，界清规整，内透声可，CDFI：未见明显血流信号，CDFI：双侧乳腺内未见异常血流。提示：乳腺增生并左乳囊性结节，BI-RADS-US2级。肝脏超声：肝左叶可见1.5*1.5cm无回声区，壁薄，边缘光滑，后壁回声增强，后方回声显著增强，有侧方声影，CDFI：囊内和囊壁内均未见血流信号，其余肝实质回声弥漫细密增强，分布尚均匀，回声随深度轻度衰减。胆囊切除术后，胆总管内径0.6cm，肝内胆管未见扩张。脾、胰、双肾未见异常；提示：轻度脂肪肝，肝左叶囊肿。经阴道超声：子宫肌层内见数个类圆形低回声灶，大者约1.7*1.4cm（前壁）境界尚清，规整，宫腔线居中，清晰，内膜厚约0.2cm。双侧附件区未见明显占位灶。提示：子宫多发肌瘤生化检查：肝功、肾功正常；血脂分析：TG：2.34mmol/L;LDL：2.49mmol/L;HDL：1.11mmol/L;CHOL：4.29mmol/L;心电图：窦性心律，70/分。液基细胞学检查：轻度炎症。6、诊断：围绝经期综合征7、治疗指导1）安今益，每日一片口服;2）欧维婷，每周1-2次，阴道局部使用；3）氯硝西泮每日1/4片，改善睡眠；4）给予生活指导。包括运动、饮食、人际交往等【专家点评】新疆医科大学第一附属医院妇科生殖中心丁岩教授1）患者在绝经后即出现症状，第一年可以诊断为围绝经期综合征，一年后就应该诊断为更年期综合征。2）患者的症状为典型绝经后低雌激素症状：血管舒缩症状，泌尿道萎缩症状及全身不适（骨痛等），是我们围绝经治疗的对象，虽然家族史中母亲患有与雌激素相关肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）记载，但是本人并没有此类肿瘤，应该属于慎用，而不是禁忌症范围，在完善相关的检查后，在严密的监护下可以使用雌激素治疗，该患者使用HRT后每年都有正规的体检，并没有发现有关雌激素相关的副反应出现，而且绝经相关症状在缓解，证明是有效。3）为什么先前服用替勃隆效果不佳?而改用安今益出现效果？我认为这就是个体的差异，因此绝经综合征也应该个性化治疗，并不是每个人吃每种药都是一样的效果。也和安今益中的孕激素是屈螺酮原因，屈螺酮具有抗盐皮质激素活性和弱抗雄激素活性，能与醛固酮受体竞争结合，因此可以抗醛固酮活性，促进水钠排泄。因此对绝经后患者的治疗原则上是选择最合适每个体的药物，最低有效剂量，严格的监控，定期复查，长期使用。4）至于本患者使用口服药很好，还需要加用阴道局部使用E3软膏吗？我以为在刚开始用雌激素时，因为阴道粘膜的萎缩及泌尿道的一些症状已经出现，可以同时加用局部E3，以快速缓解症状，当泌尿道萎缩症状缓解后，仅口服雌激素即可，阴道局部仅是注意卫生，保持清爽即可。如果是60岁以后首次就医的患者，最好是仅根据症状局部使用E3软膏，而不用全身使用雌激素。因为对心血管、神经系统的保护可能减少了，或者反而不利。5）对这个患者的后续治疗，我认为这样就可以了：继续口服安今益，每日一片，必要时局部使用E3软膏1-2次/周，在睡眠差时可以使用镇静安神药物，良好的生活调理：适当运动，健康饮食，人际交往；定期随访，监控各项指标。【专家点评】复旦大学附属妇产科医院张绍芬教授该病例患绝经综合征，病情复杂，患者异常痛苦，辗转于不同科室，最后是妇科医生妙手回春，病人终于恢复健康。在长达3年余的治疗、观察、随访与监护过程中，反映了妇科医师全力以赴、用心对待的精神，正是由于这种认真负责的“绝经管理”，患者才取得了理想的治疗效果。患者病情复杂，伴有绝经综合征多种症状，潮热、多汗、睡眠障碍、阴道黏膜皲裂，并伴有心慌、气短、突发眩晕、呼吸困难等不适症状，以致到心血管科就医，虽经住院治疗，但出院后仍无明显改善。患者还伴有脂肪肝，子宫多发肌瘤，左附件区囊性灶，其母亲患有子宫内膜癌、乳腺癌病史等。患者经历非激素疗法、替勃龙激素疗法、安今益激素疗法及综合治疗策略。开始的非激素疗法是合理的，因为患者母亲患有子宫内膜癌、乳腺癌病史，具有激素补充治疗的慎用征，可通过改善饮食、加强运动及调解植物神经功能等方式改善更年期症状。此后采用替勃龙激素疗法是有指征的，因为上述非激素疗法无效，患者围绝经期症状频繁发生，严重影响生活质量。在替勃龙使用同时医师对患者进行了严密观察一月，发现症状并无明显改善，且有加重趋势，立即改用安今益激素疗法更是必要和及时的，正是安今益对于患者生活质量改善起了关键的作用。安今益是17β-雌二醇与屈螺酮组成的复方制剂。新型孕激素—屈螺酮除了具有孕酮作用外，与其他合成孕激素不同的是，它还具有抗盐皮质激素活性和弱抗雄激素活性。能与醛固酮受体竞争性结合，具有抗醛固酮活性，促进水钠排泄，改善临界高血压者的血压。血压的改善对于心血管事件的保护具有放大效应。当舒张压下降5-6个毫米汞柱就可以使中风的风险下降40%，而冠心病的风险下降25%。结合患者伴有心慌、气短、呼吸困难等不适症状，以致曾到心血管科就医，不排除患者伴有水钠储留或临界高血压波动等情况，使患者正好从安今益激素补充疗法中受益，症状迅速改善。安今益还具有弱抗雄激素活性，该患者可能有内源性雄激素活性增高情况，这可能与胰岛素抵抗有关联，从而增加心血管疾病风险。我们对绝经妇女的人群调查研究显示：绝经后妇女雄激素活性升高的变化能通过影响体脂、血脂再叠加年龄、BMI效应进一步增加胰岛素抵抗风险（中华妇产科杂志,2013,48(10):740-744）这也可能是该患者先用替勃龙无效，症状反加重，改用安今益即刻生效的原因。因替勃龙具有弱的雄激素活性。该患者随访过程中脂肪肝改善、血脂成分好转，都说明已从HRT中全面获益。可喜的是医者对绝经管理有全面的理解，对患者采用HRT+非激素治疗（小剂量镇静剂）+生活方式指导等取得良好效果。同时未忘记密切的随访与监护，定期的全面体检，尤其是乳房超声与钼靶检查以及子宫的全面检查目前都在可继续使用范围中。对一名更年期综合征患者持续3年的成功的随访与治疗，实属不易，望能继续。由于母亲子宫内膜癌、乳腺癌病史，该患者此方面的检查与跟踪也是格外重要的。