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快速性心律失常的诊疗正常心电图特点•P波：大部分导联呈钝圆形，导联I、II、aVF、V4-6直立，aVR倒置；其余导联双向；振幅：肢导＜0.25mV；胸导＜0.2mV；时间：＜0.12秒•P-R间期：从P波起点至QRS波群的起点，时间0.12-0.20秒•QRS波群：时间：0.06-0.10秒；波形：在I、II、III导联其主波一般向上；在aVR导联主波向下；正常人胸导R波自V1-V6导联逐渐增高；S波逐渐变小；V1、V2、V3出现Q波应视为异常，V5、V6看不到Q波应视为异常；振幅：I导联的R波小于1.5mV，aVF导联的R波小于2.0mV，胸导的R波小于2.5mV•ST段：正常多为一等电位线，一般下移不应＞0.05mV；上抬在肢体导联及V4-V6导联不应＞0.1mV•T波：方向：大多和QRS主波的方向一致，I、II、V4-V6导联向上；aVR导联向下；振幅：I、II、V4-V6导联不应低于同导联R波的1/10控制心律失常控制疾病进展提高生活质量，改善生存率心律失常治疗的观念演变要考虑的问题：-哪一种心律失常？-血流动力学？-器质性心脏病？-心肌缺血或心功能不全？-诱发因素？-预后？-是否需要治疗？-如何治疗？处理的原则：-基础疾病，诱发因素处理-循征医学的证据-指南的建议-与具体患者的情况相结合处理策略治疗方法预防心律失常的上游-糖尿病-高血压-高脂血症针对心律失常的病理生理-ARB/ACEI-Statins-ßblocker抗心律失常药物-Ⅱ类：改善预后-Ⅲ类：对预后为中性作用-Ⅳ类：负性肌力-Ⅰ类：可能有害器械及手术-电复律-起搏器/ICD/CRT-导管射频消融窄QRS波心动过速急诊处理房颤的急诊处理宽QRS波心动过速急诊诊治几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速95％为室上速，起源于束支分叉以上5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms窄QRS心动过速类型•房室折返性心动过速（AVRT)：60-70%•房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40%•房性心动过速（AT）：5-10%窄QRS心动过速的鉴别诊断•QRS时限120ms•多为室上性，不排除室性•经食管导联标记P波、观察颈动脉窦按摩或腺苷反应，有助于鉴别窄QRS心动过速（QRS时限120ms）是否规则心电图P波房率室率房颤或房扑分析RP间期短（RPPR）RP70msRP70msAVNRTAVRT\AVNRT\AT房颤房速或房扑下传比例不规则多源性房速长（RPPR）房速持续性交界区折返性心动过速非典型房室结折返性心动过速是否可见是否不可见宽QRS心动过速的鉴别诊断•首先考虑室速，但不能排除特殊类型的室上速•（如合并室内阻滞、预激或室内传导差异）•室速的心电图特征：1、房室分离且室率快于房率2、心室融合波3、心室夺获•室上速经旁路前传，室上速合并束支阻滞，室上速使用Ⅰa、Ⅰc类抗心律失常药物时，QRS波宽度可大于0.14秒宽QRS心动过速（QRS时限≥120ms）是否规则规则不规则QRS形态与窦律相同室上速伴束支阻滞旁路前传型房室折返性心动过速心肌梗死或器质性心脏病史室速可能1:1关系如何是或者不明确胸前导联QRS波形态典型右或左束支传导阻滞室上速胸前导联QRS方向一致（V1-V6导联均为正向或负向）无R/S型R波起点到S波最低点时程100ms右束支阻滞图形V1导联qR、Rs、Rr额面电轴+90°至-90°左束支阻滞图形V1导联R波时程30msV1导联R波至S波最低点60msV1导联呈qR或qS形室速房颤房扑/房速下传不规则合并束支阻滞或旁路前传无心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房扑迷走刺激/腺苷（腺苷禁用于冠心病）按心律失常性质分类快速性室上性心律失常•窦性心动过速•房性心动过速•交界性心动过速•房扑或房颤伴快室率快速性室性心律失常•室性心动过速•室扑或室颤•某些室性早搏窦性心动过速•诊断：1、窦性心律2、心率大于100次/分•病因：1、发热、心衰、缺氧、贫血、甲亢、神经官能症、药物、毒品、嗜铬细胞瘤等，导致窦房结自律性增高；2、窦房结自主神经调节异常，交感张力增高窦性心动过速---处理•针对病因•必要时加用减慢心率药物（β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂）•窦房结导管消融或改良室上性心动过速（PSVT）室上性心动过速----发病机制•冲动起源异常：异位自律性增高•触发活动异常：复极过程中的紊乱所致后除极电位（多源性房速）•折返机制：大部分室上速的发病机制室上性心动过速----诊断•病史：心悸（是否阵发性，如何诱发或终止），有无晕厥，迷走神经刺激反应，其他器质性心脏病症状等•查体：有无器质性心脏病体征•心电图：完整性（发作和无发作时）•Holter：•经食道或心内电生理检查：阵发性室上性心动过速1、心室律150～250次／分，节律规则2、QRS波群形态、时间正常（差传除外）3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长室上速的处理原则•按照其发病机制及伴随的血流动力学状态采取急、慢性措施•无论是何种类型的心动过速，若血流动力学状态不稳定，最有效的处理方法是直流电复律室上速处理•与窦速基本相同•压迫迷走神经、腺苷、钙离子拮抗剂•射频消融PSVT治疗（迷走神经刺激法）1.压迫眼球2.颈动脉窦按摩3.Valsalva动作4.诱发恶心反射5.面浸凉水盆PSVT治疗（药物终止法）1.腺苷：6-12mgiv2.维拉帕米：5-10mgiv（禁用于CHF，低血压及宽QRS心动过速）3.洋地黄：西地兰0.2-0.4mgiv（首选CHF,禁用于预激综合征）4.β受体阻断剂：5.IA，IC和III类药折返性自律性触发激动窦房折返性自律性房速多源性房速房室结折返性非阵发性房室心房折返性交界性心动过速房室折返性室上性心动过速----按发病机制分类窦房结折返性心动过速•呈阵发性，其P波与正常窦性P波形态相同或相似，通常可以由一个房早诱发或停止•治疗：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛、射频消融房室结折返性心动过速（AVNRT)•折返环位于房室交界区，由房室结自身和结周心房肌构成的功能相互独立的快径路和慢径路组成•分类：1、慢-快型2、快-慢型3、慢-慢型（R-P’间期：从QRS波的起点到QRS波后异P’的起点）RP70ms慢-快型AVNRTRPPR慢－慢型RPPRRP120ms快-慢型AVNRTRPPR慢-快型AVNRT•折返环路特点：–慢径前传–快径逆传心房心室慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）rSr’慢－快型AVNRT快-慢型AVNRT的特点1、少见，占AVNRT的4％2、心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路3、表现为长RP心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RPPR3.II、III、aVF导联P波倒置RPPR快慢型AVNRT快慢型AVNRTRPPR慢-慢型AVNRT的心电图特点1.罕见2.下壁导联P波倒置3.P波几乎位于RR间期1/2RPPRRP120ms慢慢型AVNRTAVNRT的治疗•药物治疗：用于反复发作而不愿行导管消融者★一线药物：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄★二线药物：Ⅰ类（奎尼丁、普罗帕酮）、Ⅲ类（胺碘酮、索他洛尔、多非利特）抗心律失常药物•导管射频消融：反复发作，药物疗效欠佳者房室折返性心动过速(AVRT)•典型的旁路是房室结外连接心房心室的通道•通常显示为快的、非递减性传导，具有前向和逆向传导功能•隐匿性旁路：只具有逆传功能•显性旁路：具有前传功能，在心电图上表现有预激图形•同时具有预激图形和快速心律失常时，可诊断为预激综合征预激患者的猝死风险和危险分层•在3-10年的随访中，预激患者的心源性猝死发生率为0.15-0.39%•约1/3的预激患者合并房颤，如果旁路的前向不应期短，心室率可能极快，从而导致室颤•高危状态：①自发或诱发的房颤中，室率极快，RR间期小于250ms；②有心动过速病史；③存在多条旁路；④合并Ebstein畸形房室旁路折返性心动过速的急性处理•禁用单纯抑制窦房结传导功能的药物：洋地黄、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、腺苷•应选用可以抑制旁路传导的药物：Ⅰ类（氟卡尼、普鲁卡因酰胺）Ⅲ类（依布利特等）无症状旁路患者的处理•电生理检查发现以下因素可预测阳性事件：1、诱发AVRT或房颤2、检出多条旁路•高危对于高风险职业的患者必须予以消融治疗，不受电生理检查结果的影响有旁路参与的心动过速的远期处理措施旁路参与的心律失常远期治疗建议临床状况治疗建议推荐类别证据水平显性预激心动过速有症状导管消融ⅠB心动过速可耐受氟卡尼、普罗帕酮ⅡaC索他洛尔、胺碘酮、β受体阻滞剂ⅡaC维拉帕米、地尔硫卓、地高辛ⅢC房颤、快的传导、不能耐受导管消融ⅠB隐匿性预激心动过速不能耐受导管消融ⅠB氟卡尼、普罗帕酮ⅡaC索他洛尔、胺碘酮ⅡaCβ受体阻滞剂ⅡbC维拉帕米、地尔硫卓、地高辛ⅢC单次或偶发心动过速不处理ⅠC迷走神经刺激ⅠB维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂ⅠB导管消融ⅡaB索他洛尔、胺碘酮ⅡbC氟卡尼、普罗帕酮ⅡbC地高辛ⅢC无症状的显性或隐匿性预激不处理ⅠC导管消融ⅢB局灶性房速•起源于心房的某一局灶部位的规律的心动过速，心房率通常在100-250次/分，很少达到300次/分•短阵性和阵发持续性房速多见，一般为良性过程，但若无休止发作，可导致心律失常性心肌病房性心动过速1、P波位于QRS波前2、PR间期与心房率和房室结传导特性有关3、阵发性房速最常见，突发突止4、根据P波的形态可以定位房速起源（多数为折返机制，少数为触发机制）5、无休止性房速少见起源位于心房，不依赖于房室结参与房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速局灶性房速的治疗建议临床状况治疗建议推荐类别证据水平急性期治疗复律血流动力学不稳定直流电复律ⅠB血流动力学稳定腺苷ⅡaCβ受体阻滞剂ⅡaC维拉帕米、地尔硫卓ⅡaC普鲁卡因酰胺ⅡaC氟卡尼、普罗帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛尔ⅡaC室率控制（排除洋地黄中毒）β受体阻滞剂ⅠC维拉帕米、地尔硫卓ⅠC地高辛ⅡbC预防性治疗反复发作症状性房速导管消融ⅠBβ受体阻滞剂、钙拮抗剂ⅠC丙吡胺ⅡaC氟卡尼、普罗帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛尔ⅡaC症状或无症状的无休止房速导管消融ⅠB非持续性或无症状性房速不处理ⅠC导管消融ⅢC多源性房速•最常见的原因是肺部原因，其次是代谢或电解质紊乱，洋地黄中毒•心电图特点：不规律的房速，P波形态多变（三种或以上），频率不一，节律不整，不易于房扑鉴别多源性房速的治疗•针对原发肺部疾病，纠正代谢或电解质紊乱•药物治疗：很少有效；极少数病例对钙拮抗剂可能有效；由于肺部疾病的关系，通常禁忌使用β受体阻滞剂•电复律、导管消融均无效心房扑动---分类•峡部依赖型：心房折返所致，下腔静脉至三尖瓣环之间的部位为典型房扑的关键部位•非峡部依赖型：多数与心房瘢痕有关房扑的心电图诊断•P波消失，代之以大小不等的房扑波代替，频率250～350次／分•心室率由下传比例决定•QRS波群多正常（如宽大畸形为室性差传）心房扑动的治疗•最有效终止法：直流同步电复律•减慢心率：钙拮抗剂、β受体阻断剂、洋地黄•转律：IA，IC：先合用减慢心率的药物III：用于CHF，冠心病房扑的急性期治疗临床状况与目标治疗建议推荐类别证据水平难以耐受者复律直流电复律ⅠC室率控制β受体阻滞剂ⅡaC维拉帕米、地尔硫卓ⅡaC洋地黄ⅡbC胺碘酮ⅡbC血流动力学稳定